1/22・2/17 川越市地域包括ケア自立支援事業 「合同研修会」 申し込みフォーム

研修会にお申込みいただきありがとうございます。
下記必要事項をご入力ください。
ご所属内で複数の方でご参加いただく場合(同じアドレス等)も、お手数をおかけしますが、個人でそれぞれお申し込みください。


名前
ふりがな
どちらの日程の研修に参加予定ですか?
所属先
居宅介護支援事業所➡通所事業所の順になっています。
各アルファベット順、あいうえお順になっています。
ご所属先をお選びください。
リストにない事業所の方は「その他」を選択し、下記に記載をお願い致します。
「その他」の方はこちらに記載をお願いいたします
職種(複数回答可)
「その他」の方はこちらに記載をお願いいたします
【対象者のみ回答】埼玉県主任介護支援専門員更新研修の受講要件となる法定外研修(1単位)を希望される方は「介護支援専門員登録番号」をご入力ください。
8桁半角数字でご入力ください。
メールアドレス
※研修会の案内等ををお送りする為、入力に誤りが無いかご確認ください。
※必ずPCアドレスを入力してください。
その他、研修会内容への要望等がありましたらご記入ください