令和7年度青森県感染対策特別研修会（個別研修）お申込フォーム

個別研修は、集合研修を受講された医療機関もしくは社会福祉施設等の施設へ講師が直接出向いて、当該施設等の現地において受講する実地研修になります。集合研修を受講の場合に限り、お申し込みが可能です。
申込いただいても、御希望に添えず受講できない可能性もございます。その場合には、御了承願います。
申込に際しては、開催要領（r7kaisaiyouryou_tokubetsukensyukai.pdf）をご覧いただき、承諾の上、お申し込みください。

1. 集合研修に参加した日時をお知らせください。
※2名参加で、別々に集合研修を受講された場合は、どちらかの日時でチェックしてください。
２. お申込みの医療機関名・施設名をお知らせください。
３. Q2の施設の郵便番号と住所をお教え下さい。
※講師が訪問する施設の郵便番号と所在地を入力してください。





４. Q2の施設の種別をお知らせください。
５. 上記で
・「診療所」と答えた方は、標榜している診療科をお答えください。
・「介護サービス事業所」と答えた方は、主なサービスの種類をお教えください。
・「その他」と答えた方は、その内容をお教えください。
６. 法人名をお持ちの場合は、法人名をご記入ください。
７. 個別研修を希望される日を、「第１希望日から第５希望日」までお知らせください。
※令和7年7月26日から令和8年2月27日までのうち、土日祝、年末年始を除く日を記入してください。
※いずれの日になっても、支障がないようにお申込みください。

第１希望日
第２希望日
第３希望日
第４希望日
第５希望日
８. 研修受講人数をお知らせください。
人
９. 申込者の氏名をお教え下さい。
１０. 申込者の電話番号をお教え下さい。
１１.　申込者のメールアドレスをお教え下さい。
※受講の可否や研修に関する連絡等に必要ですので、お間違いのないようご記入ください。
１２. 個別研修において、学びたいことや知りたいことを具体的にお知らせください。
※別途、内容の詳細をお伺いすることがございます。