希学園「個別指導塾ポリック 無料体験個別指導」申込フォーム

「個別指導塾ポリック 無料体験個別指導」を希望される方対象のお申し込みフォームです。
通常、2~3営業日以内に受講教室の担当者よりご連絡いたします。
以下の項目に必要事項を記入し、最後に「確認画面へ」ボタンを押してください。
※ポリックの授業を初めて受けられる一般生の方が対象となります。
※お申し込みは受講希望日の7営業日前までにお願いします。


受講希望日
受講教室
受講学年
受講科目

お子様のお名前
(例)姓:希  名:太郎
お子様のフリガナ
(例)姓:ノゾミ  名:タロウ
お子様の性別
生年月日
※西暦を半角数字で入力してください。
お子様の学年
お子様の在籍学校名
希学園に兄弟姉妹
希学園に兄弟姉妹(有り)学年
希学園に兄弟姉妹が「有り」を選択した方は学年を選択してください。
保護者様のお名前
(例)姓:希  名:花子
ご住所
郵便番号
-




電話番号
-
-
(例)0798-66-1233
※半角数字で入力してください。
E-mail
(例)nozomi@nozomigakuen.co.jp
※半角英数字で入力してください。
【注意事項】
携帯電話のアドレスを入力される場合、希学園からのメールが拒否される場合があります。
事前に「PCからのドメイン拒否設定」を解除、もしくは「限定受け入れ設定」を行ってください。
※「@nozomigakuen.co.jp」のドメインを受信できるよう設定
解除ならびに限定受け入れ設定方法につきましては、各携帯電話キャリアにご確認ください。
「個別指導塾ポリック」を何でお知りになりましたか?
「個別指導塾ポリック」を何でお知りになりましたか?(その他)
その他を選択した方はこちらにご記入ください。

ご記入いただいた個人情報は希学園の個人情報保護方針に従って取り扱います。 お申し込みの前に必ず「希学園 プライバシーポリシー」をお読みください。全ての事項に同意し、お申し込みを続ける場合は、「同意する」にチェックを入れて「確認画面へ」ボタンをクリックしてください。

個人情報の取扱いへの同意
このフォームは、SSL暗号化通信に対応しています