第40回日本めまい平衡医学会医師講習会　参加登録

1．名前
2．名前（カタカナ）
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3．メールアドレス
4．所属施設名、診療科
（例）聖マリアンナ医科大学横浜市西部病院　耳鼻咽喉科

5．連絡先住所（テキストの送付先）

　①勤務先・ご自宅の選択
　②住所
郵便番号
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6．日中に連絡可能な電話番号
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7．ファックス番号
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8．医師経験年数
半角数字でご入力ください
年
9．めまい平衡医学会会員年数
半角数字でご入力ください
年
10．基本領域の専門医資格の有無
10-2．基本領域の種別をご入力ください
11．耳鼻咽喉科専門医の専門医番号
※耳鼻咽喉科専門医の方のみご入力ください
12．日耳鼻会員番号
※耳鼻咽喉科医のみご入力ください
※数字7桁でお願いいたします（7桁未満は先頭に「0」をつけてください）
13．所属地方部会の都道府県
※耳鼻咽喉科医のみご入力ください
14．現時点での参加方法希望