2025年度埼玉大学春季語学研修プログラム（フィリピン　デ・ラ・サール大学付属語学学校）申込フォーム

2025年度埼玉大学春季語学研修プログラム（フィリピン　デ・ラ・サール大学付属語学学校）への参加申込フォームです。
以下の項目にご入力いただき、送信してください。

●申込締切：11月10日（月）23：59まで
※先着順に受付をし、締切日前でも満席になり次第締め切りとさせていただきます。

プログラム内容
受講テーマ数
渡航者情報
■名前
■名前（カナ）
■名前（英文）
パスポート表記のローマ字名をご記入ください。（未取得の場合は、申請予定の表記）
■メールアドレス（大学のメールアドレス）
埼玉大学のメールアドレスをご記入ください。
■メールアドレス
大学のメールアドレス以外で連絡可能なアドレスがあれば記載してください。
携帯電話のメールアドレス（docomo）等は不可
■国籍
外国籍の方はVISA（査証）が必要な場合があります。
■性別
■生年月日
年
月
日
■住所
郵便番号
-




■固定電話（ご自宅）
-
-
■携帯電話
-
-
■学部・学科
所属学部／研究科
所属学科／課程／コース／専修／専攻
所属プログラム（該当者のみ）
■学年
学籍番号
教養学部の専門科目「研修英語」の単位認定希望
※JASSO奨学金を希望する場合、単位認定が必須です。
※過去に「研修英語」の単位が認定されている場合、再度の認定はできません。
※他学部の学生も認定可能です。


■英語能力スコアと取得時期
例：英検 〇級（〇年〇月）、 TOEIC 〇点（〇年〇月）、 TOEFL ITP 〇点（〇年〇月）
※未取得の場合は「未取得」と記載してください。
■英語能力証明書（取得済の場合）
※前の項目で記入したスコア（級）を証明する書類の写し（PDFまがは画像）をアップロードしてください。
※氏名と受験日が分かるものであれば、スクリーンショットも可。ファイル名は「学籍番号＿英語能力証明書」とすること。
■パスポートについて
本プログラムに参加する理由・目的を、800字程度で記入してください。
渡航中の連絡先（ご家族連絡先）
■名前
■続柄
■住所（渡航者と違う場合のみご入力ください。）
郵便番号
-




■固定電話（ご自宅）
-
-
■携帯電話
-
-
健康・アレルギーに関する質問事項
研修校指定の健康に関する質問書や医師の英文診断書をご提出いただく場合があります。
①アレルギー（動物、食品、その他）がありますか？
アレルギーの対象となる物・症状など、詳細をご入力ください。
②研修研修受け入れ機関が知っておくべき健康に関する事柄（既往症、学習障害など）がありますか？
詳細を以下にご入力ください。
確認事項への同意
■確認事項への同意
■ プログラムの主旨、パンフレットに記載の参加条件・取消の規定をよく理解した上で、お申込みいただきます。
個人情報の取扱いへの同意
※ご入力いただいた情報は、申込者・ご家族・埼玉大学・UTS国際教育センターとの連絡、及び研修実施校や航空会社への研修・旅行手配のためのみに使用されます。