茨木市プレミアム付商品券取扱店【登録変更・辞退】フォーム

このフォームは2025年6月から9月にかけて実施しました茨木市プレミアム付商品券事業において、取扱店登録をされた事業者のうち、「登録情報を変更する場合」又は「取扱店登録を辞退する場合」の方向けのフォームになります。

今回も引き続きごご登録を継続いただける場合には、改めてのお手続きしていただく必要は御座いません。


店舗名(現在登録されている店舗名)
取扱店番号(4桁)
※お送りしました取扱店登録内容のご確認 ピンク色の用紙に記載があります。
店舗所在地
お名前
メールアドレス
電話番号
お手続き内容を選択してください。
取扱店登録を辞退する
「取扱店登録を辞退する」と承りました。
確認しましたに☑していただき、フォーム送信ボタンを押下し、入力を完了してください。
登録情報を変更する
どの項目を変更しますか
店舗名を変更する
変更項目について下記のように明記してください

変更前)〇〇〇〇
変更後)△△△△
店舗電話番号を変更する
変更項目について下記のように明記してください

変更前)〇〇〇〇
変更後)△△△△
店舗所在地を変更する
変更項目について下記のように明記してください

変更前)〇〇〇〇
変更後)△△△△
換金入金(振込先)金融機関名  【全角】
〇〇銀行、〇〇信用金庫
金融機関番号 【半角数字】
4桁の金融機関コードを入力してください。
支店名・出張所名
〇〇支店、△△営業部
支店番号 【半角数字】
3桁の支店番号を入力ください。
口座種別
普通預金は1,当座預金は2の数字を選択してください
口座番号 【半角数字】
半角数字7桁以内で入力してください
口座名義人
口座名義人 【半角カナ】
【入力例】
株式会社茨木 → カ)イバラキ
茨木株式会社 → イバラキ(カ
有限会社茨木 → ユ)イバラキ
茨木有限会社 → イバラキ(ユ
茨木太郎   → イバラキ タロウ ※姓と名の間半角スペース空ける

※30字以内
ファイルアップロード
通帳見開きページの写真等、データをアップロードしてください。
通帳見開きページ等を確認し、入力情報に誤りがないことを再度確認してください
確認いただけましたら☑していただき、フォーム送信ボタンを押して、入力を完了してください。
その他情報を変更する
変更希望する項目について明記してください。