北九州市立大学生協<北方>2023新学期商品お渡し希望日フォーム
この度は商品をお申込みいただきありがとうございます。 パソコン・プリンタ・電子辞書・書籍・社会人基礎力講座をお申し込みの方は、必要な事項となっておりますのでご入力をお願いいたします。
お名前(漢字)
名前の姓
名前の名
お名前(フリガナ)
名前の姓
名前の名
保護者氏名
名前の姓
名前の名
学部学科
学部学科
選択してください
【外国語学部】英米学科
【外国語学部】国際関係学科
【外国語学部】中国学科
【経済学部】経済学科
【経済学部】経営情報学科
【文学部】人間関係学科
【文学部】比較文化学科
【法学部】法律学科
【法学部】政策科学科
【地域創生学群】地域創生学類
合格区分
合格区分
選択してください
総合型
学校推薦型
前期
後期
ご連絡先
ご連絡先の市外局番
-
ご連絡先の市内局番
-
ご連絡先の加入者番号
メールアドレス
メールアドレス
プリンタ配送希望日
プリンタ配送希望日
選択してください
4月29日(土)
4月30日(日)
ご希望の日時をご選択ください。
※プリンタを含む商品(No.1・2・3・24・25)をお申込みの方が対象です
プリンタ配送住所
郵便番号
郵便番号の上3桁
-
郵便番号の下4桁
都道府県
選択してください
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
東京都
神奈川県
新潟県
富山県
石川県
福井県
山梨県
長野県
岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
その他
市区町村
番地
マンション・ビル名
Japan
お問合せ記入欄
お問合せ記入欄
お客様の端末に保存されている
前回中断された入力内容を復元しました
メッセージを閉じる