【合宿制】自動車教習所 お申込みフォーム
必要事項をご入力の上、送信ボタンを押してください。
【注意事項】
・申込みフォーム送信後の変更・キャンセルは、
メールかお電話
にてご連絡ください。
・
２名以上でお申込み
の際は、
代表者様のみ
ご入力ください。
入校希望日 第１希望
入校希望日 第１希望の年
年
入校希望日 第１希望の月
--
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
月
入校希望日 第１希望の日
--
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
入校希望日 第２希望
入校希望日 第２希望の年
年
入校希望日 第２希望の月
--
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
月
入校希望日 第２希望の日
--
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
入校希望日 第３希望
入校希望日 第３希望の年
年
入校希望日 第３希望の月
--
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
月
入校希望日 第３希望の日
--
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
申込希望の教習所
なし
あり
申込希望の教習所名
申込希望の教習所名
※注意※明大サポート提携教習所に限ります
申込人数
申込人数
選択してください
１名
２名
３名
４名
５名以上
部屋タイプ
相部屋
相部屋以外なら可
シングル（1名1室）
ツイン（2名1室）
トリプル（3名1室）
特になし
食事プラン
自炊
3食付き
特になし
申込者名
名前の姓
名前の名
申込者名（フリガナ）
名前の姓
名前の名
大学名
大学名
学部名
学部名
学年
学年
選択してください
入学予定
１年生
２年生
３年生
４年生
大学院生
学籍番号
学籍番号
所属（申込）キャンパス
所属（申込）キャンパス
選択してください
駿河台キャンパス
和泉キャンパス
生田キャンパス
中野キャンパス
住所 ※番地までご記入ください
郵便番号
郵便番号の上3桁
-
郵便番号の下4桁
都道府県
選択してください
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
東京都
神奈川県
新潟県
富山県
石川県
福井県
山梨県
長野県
岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
その他
市区町村
番地
マンション・ビル名
Japan
生年月日
生年月日の年
年
生年月日の月
--
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
月
生年月日の日
--
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
性別
男性
女性
電話番号（携帯可）
電話番号（携帯可）の市外局番
-
電話番号（携帯可）の市内局番
-
電話番号（携帯可）の加入者番号
連絡可能なメールアドレス
連絡可能なメールアドレス
連絡可能なメールアドレスの確認用
緊急連絡先 氏名
名前の姓
名前の名
緊急連絡先 申込者との関係
緊急連絡先 申込者との関係
緊急連絡先 電話番号
緊急連絡先 電話番号の市外局番
-
緊急連絡先 電話番号の市内局番
-
緊急連絡先 電話番号の加入者番号
申込免許の種類
普通車 AT（オートマチック車）
普通車 MT（マニュアル車）
普通二輪 AT
普通二輪 MT
大型二輪
その他
所持免許の有無 ※すでに免許をお持ちですか？
所持免許なし（現在、免許を持っていない）
所持免許あり（現在、免許を持っている）
所持免許 ※すでに免許をお持ちの方のみ回答ください
普通車
普通二輪車
同行者情報 ※ご参加の皆様の「名前（漢字/フリガナ）」と「性別」をご記入ください
同行者情報 ※ご参加の皆様の「名前（漢字/フリガナ）」と「性別」をご記入ください
【例】山田 太郎（ヤマダ タロウ）男性、佐藤 二郎（サトウ ジロウ）男性
同行者情報 ※ご参加の皆様の「名前（漢字/フリガナ）」と「性別」をご記入ください
同行者情報 ※ご参加の皆様の「名前（漢字/フリガナ）」と「性別」をご記入ください
【例】山田 太郎（ヤマダ タロウ）男性、佐藤 二郎（サトウ ジロウ）男性
同行者情報 ※ご参加の皆様の「名前（漢字/フリガナ）」と「性別」をご記入ください
同行者情報 ※ご参加の皆様の「名前（漢字/フリガナ）」と「性別」をご記入ください
【例】山田 太郎（ヤマダ タロウ）男性、佐藤 二郎（サトウ ジロウ）男性
同行者情報 ※ご参加の皆様の「名前（漢字/フリガナ）」と「性別」をご記入ください
同行者情報 ※ご参加の皆様の「名前（漢字/フリガナ）」と「性別」をご記入ください
【例】山田 太郎（ヤマダ タロウ）男性、佐藤 二郎（サトウ ジロウ）男性
備考
備考
明大サポートの教習所紹介サービスをどこで知りましたか？
キャンパスサポート店舗
明大サポートHPを見て
パンフレットを見て
Oh-o! Meijiの配信
友人/親の口コミ
キャンパスでの免許相談会
教習所の窓口
その他
「その他」と回答した方はどこで本サービスを知りましたか？
「その他」と回答した方はどこで本サービスを知りましたか？
個人情報の取扱いへの同意
お申込みフォームおよびメールにてご提供いただいた個人情報については、お客様との連絡や自動車教習所のお申込み、それらのサービスのために必要な範囲内で利用いたします。当社の個人情報の取扱いに関する方針などについては下記の個人情報保護基本方針でご確認ください。
明大サポート 個人情報保護方針 (プライバシーポリシー）
https://www.meidai-support.com/privacypolicy/
同意する
お客様の端末に保存されている
前回中断された入力内容を復元しました
メッセージを閉じる