Medical Tribune 変更・停止フォーム
変更する項目のみ入力して下さい。
手続き区分
変更手続き
発送の停止
本人確認
本人です
代理人です
送付先情報
読者番号
◆◆◆◆-◆◆-
読者番号
(宛名ラベルのバーコードの上にある下7ケタの数字です)
例)0101-12-◯◯◯◯◯◯◯
送付先区分
自宅
勤務先
お宛名(フリガナ)
名前の姓
名前の名
お宛名
名前の姓
名前の名
ご勤務先名称
ご勤務先名称
住所
郵便番号
郵便番号の上3桁
-
郵便番号の下4桁
都道府県
選択してください
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
東京都
神奈川県
新潟県
富山県
石川県
福井県
山梨県
長野県
岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
その他
市区町村
番地
マンション・ビル名
Japan
TEL
TELの市外局番
-
TELの市内局番
-
TELの加入者番号
FAX
FAXの市外局番
-
FAXの市内局番
-
FAXの加入者番号
メールアドレス
メールアドレス
メールアドレスの確認用
ご職業
ご職業
診療科目
診療科目
購読形態(個人購読or法人購読)
個人
法人
発送停止の理由
退職
転居先不明
リタイア
不要
差支えなければ理由をご記入ください。
差支えなければ理由をご記入ください。
請求先情報(送付先と違う場合のみ記入してください)
請求書送付先区分
自宅
勤務先
お宛名
名前の姓
名前の名
ご勤務先名称
ご勤務先名称
住所
郵便番号
郵便番号の上3桁
-
郵便番号の下4桁
都道府県
選択してください
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
東京都
神奈川県
新潟県
富山県
石川県
福井県
山梨県
長野県
岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
その他
市区町村
番地
マンション・ビル名
Japan
TEL
TELの市外局番
-
TELの市内局番
-
TELの加入者番号
備考欄
備考欄
個人情報の取扱いへの同意
1.個人情報の適切な保護と管理者
次の者を個人情報の保護管理者として任命し、お客様の個人情報を適切かつ安全に管理し、個人情報の漏えい、滅失又はき損を防止する保護策を講じています。
〒105-0001 東京都港区虎ノ門3-8-21 虎ノ門33森ビル7階
株式会社メディカルトリビューン
個人情報保護管理者 管理本部長
TEL:0120-637-007
2.個人情報の利用目的
ご提供いただいた個人情報は、商品や弊社からのご案内等の発送においてのみ利用させていただきます。
3.個人情報の第三者提供
法令に定める場合を除き、事前にご本人の同意を得ることなく、個人情報を第三者に提供することはありません。
4.個人情報の委託
弊社が信頼に足ると判断した企業に発送を委託する際に、個人情報を一部委託する場合があります。
5.個人情報提供の任意性
ご提供いただく個人情報はご本人の任意です。ただし、必要な情報をご提供いただけない場合は、商品の発送ができない場合があります。
6.個人情報の開示・訂正・削除等
個人情報に関する利用目的の通知、開示、内容の訂正、追加または削除、利用の停止、消去、第三者提供の停止および第三者提供記録の開示の請求につきましては、下記窓口で受け付けております。
個人情報相談窓口
住所:〒105-0001 東京都港区虎ノ門3-8-21 虎ノ門33森ビル7階
TEl: 0120-637-007(平日10:00~17:00)
E-mail:privacy@medical-tribune.co.jp
同意する
反社会的勢力の排除への同意
私は、反社会的勢力(暴力団、暴力団員、暴力団員でなくなった時から5年を経過しない者、暴力団準構成員、暴力団関係企業、総会屋等、社会運動等標ぼうゴロ、特殊知能暴力集団等の構成員、その他これらに準ずる者をいいます。)に該当しないこと、反社会的勢力と何ら関係を有さないこと、利用しないこと、または協力しないこと、ならびに自らまたは第三者を利用して、暴力的な要求行為、法的な責任を超えた不当な要求行為、脅迫的な言動または暴力を用いた取引、風説流布や偽計または威力を用いた信用棄損または業務妨害、およびこれらに準ずる行為を行わないことを現在および将来にわたって表明し確約します。
上記表明・確約について違反もしくは虚偽の申告があった場合は、通知または催告なく本契約を解除されても、一切の反対および請求を致しません。
確認しました
お客様の端末に保存されている
前回中断された入力内容を復元しました
メッセージを閉じる