三重県診療所等物価支援事業

オンライン申請フォーム（医療）

申請においては、施設単位で申請をお願いいたします。
（オンライン申請については、１施設ごとに分けて提出してください）

【Ｂ：診療所等物価支援事業の申請】
法人名
個人開設の場合は空欄のままにして下さい
施設名（医療機関名）
担当者名
申請に関する内容確認のお電話をさせていただく場合がございます
電話番号
メールアドレス
受付完了メールを受信するメールアドレスをご記入下さい
施設区分
通信欄
※事務局に連絡事項がある場合のみ記入
（ご返信はいたしませんので、ご質問がある場合は事務局まで直接お問い合わせください）
申請書（様式２・３・４）
エクセルデータのまま、添付してください
振込口座情報
「Ａ：賃上げ支援事業」または「B：物価支援事業」のいずれかで、口座の写しの提出が必要です
口座の写し
※表紙を１ページ開いた、見開きのページが必要です
【注】給付金の返還について

　給付金の支給を受けた日以降に正当な理由なく廃院・廃止した場合や、申請内容を偽り、その他不正の手段により給付金の支給を受けたと認める場合は、給付金の全部の返還を求めます。