5/18,19 生活行為向上リハビリテーション研修会

日時：2024年5月18日（土）・19日（日）
会場：Zoomによるオンライン開催
定員：50名（先着順）
※各参加者ごとに端末（PC・スマートフォン・タブレット）が必要です

参加者情報

参加者氏名
お申込みいただいた内容にて、修了証を印刷・発行いたします。 　
ご入力は、正確にお願い致します。
フリガナ
職種
資格取得年
西暦 年
西暦にて、ご入力ください。

所属施設情報

法人名
お申込みいただいた内容にて、修了証を印刷・発行いたします。 　
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施設・病院名
お申込みいただいた内容にて、修了証を印刷・発行いたします。 　
ご入力は、正確にお願い致します。
施設住所（資料郵送先）
郵便番号
-




勤務している施設の住所を入力してください。
資料郵送先（施設住所と異なる場合のみ入力）
郵便番号
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TEL（事業所）
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TEL（当日確実につながる連絡先）
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FAX
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メールアドレス
一つのメールアドレスを用いて複数人のお申込みはできません。
必ず当日使用できるメールアドレスをご入力ください。
携帯メール(@docomo.ne.jp等) へは返信できない可能性がありますのでお控えください。
勤務している病院・施設が入会している団体すべてにチェックしてください。

日本医師会のみ入会（会員）の方は、登録医師情報（下記全項目）をご記入ください。
下記項目を入力いただいた上で会員確認が取れませんと、「非会員」となります。
また、日本医師会へ確認を行いますため、１週間ほどお時間を頂きます。

医師名
フリガナ
生年月日
年
月
日
医籍番号
半角数字でご入力ください。（例：123456）
Zoomを利用したことがありますか
研修会に使用する端末
参加する場所
事業所内および自宅以外からの参加はご遠慮ください

その他

ご連絡担当者
参加者以外の方が、連絡窓口となられる場合には、ご記入ください。
ご連絡担当者（ふりがな）
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