【病院なび】お問い合わせ

必要事項をご記入のうえ、送信いただきますようお願いいたします。

*は必須項目です

*お問い合わせの種類

新規掲載依頼

情報修正・追加依頼

その他のお問い合わせ

*医療機関名（正式名称）

*医療機関名

該当の医療機関名をご記入ください。

*お問い合わせ内容

郵便番号（ハイフンあり）

*所在地

*医療機関の電話番号

*修正・追加内容

※掲載内容は病院なびの掲載ポリシーに基づき、内容を編集・削除することがあります。予めご了承ください。

*診療科目

※医療法における広告可能な標榜科目として定められている科目のみ登録可能です。

診療時間

※記入例
（月～金）9:00～12:00、15:00～19:00
（土）9:00～13:00

休診日（定休日）

※記入例
第1,3土曜、日、祝

時間備考（256文字まで）

※科目毎に時間が異なる場合など、こちらにご記入ください。

患者さんへのメッセージ（1000文字まで）

※掲載内容は病院なびの掲載ポリシーに基づき、内容を編集・削除することがあります。予めご了承ください。

ホームページURL

掲載用写真（ファイル容量3MBまで）

※先生や薬剤師さん、外観・内装写真の掲載をご希望の場合はこちらからご登録ください。
※上記以外の写真（ロゴマーク、看板のアップ、医療機器、文言・イラスト、イメージ画像・キャラクター等）の掲載はお受けできかねます。
※掲載を約束するものではございません。予めご了承ください。

添付写真に院長が含まれる

はいいいえ

※人物のお写真を添付いただいた場合のみお選びください。写真の種類も検索結果の表示順に影響する項目の１つとなります。

その他ご質問等あればご記入ください

*あなたの情報

院長院長以外の医師医院関係者

患者・一般共創未来グループホームページ作成会社

その他企業

医療機関名

該当の医療機関があれば、医療機関名をご記入ください。

病院なびID

↑ IDが既に入力されている場合は消さないでください。空欄の場合は記入いただかなくて結構です。

医療機関の電話番号

*お名前

姓名

*メールアドレス（半角英数字のみ）

(確認用)

※アドレスの入力誤りにより返信メールが届かない事象が頻発しております。確認用はコピー＆ペーストせずに手入力いただきますようお願い申し上げます。
※なお、こちらのアドレスにメールをお送りしますので、迷惑メールに含まれないよう、ドメイン指定受信をされている場合 byoinnavi.jp からのメールを受信できるように設定してください。

病院なび上のページURL

↑ URL欄が既に記入されている場合は変更しないでください。空欄になっている場合は記入いただかなくて結構です。

病院なびID

↑ IDが既に入力されている場合は消さないでください。空欄の場合は記入いただかなくて結構です。

当サイトを知ったきっかけ

■アンケート
今後のサイト改善に役立てるため、皆様の声をお聞かせください。
ご協力のほど、よろしくお願いいたします。

検索エンジンから知人、友人からの紹介その他メディア（新聞など）から

検索したキーワードについて

「千代田区内科」「○○クリニック」など

*投稿にあたってのご注意事項

病院なび利用規約ならびに「個人情報の取得・利用について」に同意する

※こちらの病院なび利用規約、「個人情報の取得・利用について」の内容をご確認ください