3月8日(土)福井大学医学部附属病院「耳の日イベント」~良いきこえで健康に~
主催:福井大学医学部附属病院 耳鼻咽喉科・頭頸部外科 協賛:㈱日本コクレア
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代表者のお名前 フリガナ
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-(ハイフン)なし 例:1130033
イベントへの参加はどなたのためですか
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ご本人
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お子さま
親族
友人
その他
その他の詳細
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代表者さま以外の参加者さまについて、以下にご記入ください。
参加者(2人目)のお名前
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参加者(3人目)のお名前
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参加者(4人目)のお名前
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きこえでお悩みの方について
お差支えなければ、下記にご記入ください。
ご年齢を以下からお選びください
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選択してください
80歳以上
65 - 79歳
50 - 64歳
30 - 49歳
18 - 29歳
3 - 17 歳
3歳未満
現在のきこえについて
聞こえにくさはない
聞こえにくさはあるが補聴器は装用していない
補聴器を装用したら聞こえる
補聴器を装用してもほとんど聞こえない
その他
その他の場合、ご記入ください。
その他の場合、ご記入ください。
装用について
装用していない
補聴器を装用(片側)
補聴器を装用(両側)
人工内耳と補聴器を装用
人工内耳を装用
講師の先生へご質問がありましたら、ご記入ください。
講師の先生へご質問がありましたら、ご記入ください。
個人情報の取扱いへの同意
※ご記入いただきました個人情報は、個人情報保護ならびに法令順守の観点から厳重に管理いたします。今後のイベント等、人工聴覚器に関する情報提供をさせていただくことがございます。ご理解の程よろしくお願いいたします。
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