体調等に関するお問い合わせ

以下の項目に該当する方は、こちらのフォームをご回答ください。
・持病、既往症、アレルギーがある(完治した症状も含む)
・心臓、脳、呼吸器に関わる症状で過去に入院、手術歴がある(完治した症状も含む)
・心身の疾患・障がいがある(完治した症状も含む)
・インターンシップ業務遂行において体調等の理由による懸念点がある

フォームを送信いただいてから、3営業日以内にメールもしくはお電話でご連絡いたします。

1 お名前を漢字でご入力ください。
2. メールアドレスをご入力ください。
3. ご自身の電話番号をご入力ください。
4. ご検討中のテーマがあれば教えてください
テーマにより活動内容が異なるため検討しているテーマがあれば教えてください
5.体調等に関して
1. 持病/既往症/アレルギー/心身の疾患・障がいがある、もしくは、心臓、脳、呼吸器に関わる症状で過去に入院、手術歴がある(完治した症状も含む)、またはインターンシップ業務を遂行する上での懸念点があるにも関わらず申告を行わない、もしくは虚偽の申告を行った場合、参加をお断りさせていただく場合がございます。
2.日本とは異なる医療状況や生活環境の中でインターンシップ業務を行うという特殊性を考慮し、独自の判断基準により参加をお断りする場合がございます。なお、判断基準の具体的な内容および個別の結果の理由につきましては非公開とさせていただいております。
6. 該当するものを全てお選びください
1-1. 発症した時期と症状や病名をできる限り詳しく教えてください。
1-2. これまでに一番大変だったときの症状と発症時期をできる限り詳しく教えてください。
1-3. こちらの症状の状況を教えてください。
1-4. こちらの症状で服薬しているお薬の名前を全てと頻度をご記入ください。
1-5. かかりつけのお医者様はいらっしゃいますか。
1-6. 医者へカンボジア渡航を相談した場合には、医者の見解を記載ください
ない場合は、「なし」と回答ください。
ある場合は、見解を聞いた時期と医師の見解を詳しくご記載ください。
2-1. アレルギーがある食物をすべてご入力ください。
2-2.これまで一番大変だったときは、どのような症状と発症時期を教えてください。
2-3. これまでにアナフィラキシーショック起こしたことや、緊急搬送されたことはありますか。
ない場合は、「なし」と回答ください。
ある場合は、発症時期と当時の状況を詳しく教えていただけますと幸いです。
2-4. こちらの症状で服薬しているお薬の名前を全てと頻度をご記入ください。
2-5. かかりつけのお医者様はいらっしゃいますか。
2-6. 医者へカンボジア渡航を相談した場合には、医者の見解を記載ください。
ない場合は、「なし」と回答ください。
ある場合は、見解を聞いた時期と医師の見解を詳しくご記載ください。
3-1. 発症した時期と症状や病名をできる限り詳しく教えてください。
3-2. これまでに一番大変だったときの症状と発症時期をできる限り詳しく教えてください。
3-3. こちらの症状の状況を教えてください。
3-4. こちらの症状で服薬しているお薬の名前を全てと頻度をご記入ください。
3-5. かかりつけのお医者様はいらっしゃいますか。
3-6. 医者へカンボジア渡航を相談した場合には、医者の見解を記載ください
ない場合は、「なし」と回答ください。
ある場合は、見解を聞いた時期と医師の見解を詳しくご記載ください。
4-1. 発症時期と症状や病名をできる限り詳しく教えてください。
4-2. これまでに一番大変だったときの症状をできる限り詳しく教えてください。
4-3. こちらの症状で服薬しているお薬の名前を全てと頻度をご記入ください。
4-4. かかりつけのお医者様はいらっしゃいますか？
4-5. 医者へカンボジア渡航を相談した場合には、医者の見解を記載ください
ない場合は、「なし」と回答ください。
ある場合は、見解を聞いた時期と医師の見解を詳しくご記載ください。
5-1.詳細をできるだけ詳しく教えてください。
5-2. かかりつけのお医者様はいらっしゃいますか？
5-3. 医者へカンボジア渡航を相談した場合には、医者の見解を記載ください
ない場合は、「なし」と回答ください。
ある場合は、見解を聞いた時期と医師の見解を詳しくご記載ください。
7. 日常生活で服薬している薬はありますか
上記で記載した方は、記載したもの以外で服用している薬についてご回答ください。
7-1.服薬しているお薬の名前を全てと頻度をご記入ください。
8. 過去2年以内の健康診断結果や医者からの診断結果で、何か異常や指摘がありましたか
8-1. その時期と症状、病名をできるだけ詳しく教えてください
8-2. こちらの症状の状況を教えてください。
8-3. こちらの症状でかかっている、かかりつけのお医者様はいますか。
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