浦和レッズ　練習参加プロフィール

このアンケートの内容はチーム内での情報提供のみに使用し、厳正なる管理のもと保管をいたします。
アンケートに関するお問い合わせ
浦和レッドダイヤモンズアカデミーセンター
〒330-0046 　
埼玉県さいたま市浦和区大原3-4  
スカウトリーダー　畑本時央
携帯電話：090-1990-9248

選手氏名
フリガナ
生年月日
年
月
日
選手画像
まっすぐ立った状態でバストアップの写真を添付してください。
現在の学年
現在通っている小学校名・中学校名
半角数字でご記入ください。単位㎝は不要です。
現在の身長（㎝）
数字のみ半角でご記入ください（例：145.5）
現在の体重（kg）
数字のみ半角でご記入ください（例：38.9）
利き手／利き足
ポジション
（例：GK、DF、MF、FW）サイドプレーヤーは右左どちらかをご記入ください。
※特に決まっていないフィールド選手は、FPをご記入ください。
過去の身長cm　小学1年（4月）
半角数字でご記入ください。単位㎝は不要です。
過去の身長cm　小学2年（4月）
半角数字でご記入ください。単位㎝は不要です。
過去の身長cm　小学3年（4月）
半角数字でご記入ください。単位㎝は不要です。
過去の身長cm　小学4年（4月）
半角数字でご記入ください。単位㎝は不要です。
過去の身長cm　小学5年（4月）
半角数字でご記入ください。単位㎝は不要です。
過去の身長cm　小学6年（4月）
半角数字でご記入ください。単位㎝は不要です。
過去の身長cm　中学1年（4月）
半角数字でご記入ください。単位㎝は不要です。
過去の身長cm　中学2年（4月）
半角数字でご記入ください。単位㎝は不要です。
過去の体重kg　小学1年（4月）
半角数字でご記入ください。単位kgは不要です。
過去の体重kg　小学2年（4月）
半角数字でご記入ください。単位kgは不要です。
過去の体重kg　小学3年（4月）
半角数字でご記入ください。単位kgは不要です。
過去の体重kg　小学4年（4月）
半角数字でご記入ください。単位kgは不要です。
過去の体重kg　小学5年（4月）
半角数字でご記入ください。単位kgは不要です。
過去の体重kg　小学6年（4月）
半角数字でご記入ください。単位kgは不要です。
過去の体重kg　中学1年（4月）
半角数字でご記入ください。単位kgは不要です。
過去の体重kg　中学2年（4月）
半角数字でご記入ください。単位kgは不要です。
傷害歴（骨折、オスグット等）、内科的疾患歴（ぜんそく、心疾患など）
※何もない場合はなしとご記入ください。
保護者氏名
住所
郵便番号
-




最寄駅
電話番号
-
-
（入力例：0XX-1234-5678）
緊急連絡先（携帯電話）
-
-
（入力例：0XX-1234-5678）
メールアドレス
家族構成をご選択・記入ください。※参加選手以外

家族の人数に対し、記入する欄が多い場合は、「なし」を選択・記入してください。
家族構成1：続柄
名前
年齢
身長(cm)
半角数字でご記入ください。単位㎝は不要です。
スポーツ歴
家族構成2：続柄
名前
年齢
身長(cm)
半角数字でご記入ください。単位㎝は不要です。
スポーツ歴
家族構成3：続柄
名前
年齢
身長(cm)
半角数字でご記入ください。単位㎝は不要です。
スポーツ歴
家族構成4：続柄
名前
年齢
身長(cm)
半角数字でご記入ください。単位㎝は不要です。
スポーツ歴
家族構成5：続柄
名前
年齢
身長(cm)
半角数字でご記入ください。単位㎝は不要です。
スポーツ歴
家族構成6：続柄
名前
年齢
身長(cm)
半角数字でご記入ください。単位㎝は不要です。
スポーツ歴
現所属チーム名
※所属していない場合は、「なし」と記入してください。
所属チーム代表者名
※所属していない場合は、「なし」とご記入ください。
所属チーム代表者電話番号
-
-
（入力例：0XX-1234-5678）
過去の所属クラブ（U12で在籍していたクラブ）
※U15の選手のみご記入ください。

その他連絡事項がある場合は、ご記入ください。
個人情報の取扱いへの同意
練習参加時に記載の個人情報及びその他情報内容は浦和レッズが下記の目的に使用します。
1.緊急時に迅速な対応を行うため
上記目的以外には使用せず、厳正なる管理のもと保護します。
上記目的に本承諾書の情報を使用することに同意します。