2023度サマースクール 参加申し込みフォーム

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※「その他」の方は事前に学会事務局（summer@jspn.or.jp）までお問い合わせください。
その他の場合
生年月日
年
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性別
参加区分・入金予定金額
参加費　振込予定日
年
月
日
※お申込みから1週間以内のご入金をお願いいたします。
上記難しい場合は、ご事情を連絡事項記載欄にご記入ください。

施設見学先の希望について
※見学人数の制約等により希望に添えない場合もございます。予めご了承ください。

第一希望
第二希望
サマースクールに参加しようと思ったきっかけ
その他の場合
写真・動画撮影許可　及び　使用許諾について
今回開催のサマースクールの様子を精神科を志す後輩の皆様にもお伝えさせていただけるよう、参加者の皆様のサマースクールのワークショップ、懇親会等にご参加の様子を撮影させていただき、そのお写真を学会HPに掲載させていただく可能性がございます。

※ 使用許可をいただけない方の使用はいたしません。
※ 撮影したお写真・動画は、個人情報として最大限の注意を払い、適正に管理いたします。
　また、上記以外の目的に使用いたしません。
※ 撮影したお写真・動画を第三者に譲渡することはございません。
※ 掲載写真・動画には、お名前の掲載はいたしません。
※ 撮影および掲載への謝礼等はございません。
連絡事項がございましたら以下にご記入ください
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