（小禄病院）特定保健指導　来院面談予約

小禄病院へ来院して、対面で面談を行う場合の入力フォームです。

ご加入中の健康保険組合
選択肢にない保険組合の場合、当院での保健指導は受けられません。
名前
名前（フリガナ）
携帯番号
連絡が取りやすい携帯番号を入力してください。
連絡方法
面談日時などを下記の方法で連絡します。一つお選び下さい。
知らない番号からのメールを受信拒否設定されている方は、小禄病院保健指導担当（070-3802-5890）の電話番号　または　Eメール（kenshineiyouka@gmail.com)を登録下さい。
メールアドレス
高血圧・糖尿病・脂質異常症のお薬を飲んでいる。
保健指導の階層
特定保健指導利用券で確認下さい
予約希望日時　第1希望
本日より5日以降の日程でお選びください。時間は平日9時～16時（土曜9時～11時）までなっています。平日15時だとご希望でのご予約がお取りしやすいと思います。
予約希望日時　第2希望
その他、予約やご質問、事前にお伝えしておきたい内容などがございましたらご記入下さい。
その他確認事項
  • 当日朝（食事前に）体重測定をお願いします。
  • 面談時に（保険証・利用券・健診結果）を持参ください。　お忘れの場合、実施出来ません。
  • 特定保健指導は保険が変わると終了となります。保険が変わった場合、必ず連絡をお願いします。
  • 医療機関に受診中の場合、主治医に特定保健指導を受けていいかどうかを確認して下さい。
  • SNSなどへの公開を禁止しています。