【雇用保険被保険者番号・基礎年金番号・緊急連絡先】

全てのご就業開始する方がご確認いただくフォームです。ご就業開始に必要な情報をお知らせください。

20時間未満（週の所定労働時間）の方
→緊急連絡先
20時間以上（週の所定労働時間）の方
→緊急連絡先、雇用保険番号、基礎年金番号など

名前
スタッフNO.
メールアドレス
週の所定労働時間
基礎年金番号（数字4桁－6桁）
基礎年金番号の確認方法
雇用保険被保険者番号（数字4桁-6桁-1桁）
以下からご確認ください。（最後の1桁はない場合もあります。）
・雇用保険被保険者証　・離職票　・マイナポータルからの照合（マイナンバーカード＆スマホが必要）　・ハローワークでの窓口確認（本人確認書類が必要）

前職の退職年月日
雇用保険手続きの重複防止のため、直近一月以内は必須
６０～６４歳の方限定：前職で高年齢雇用継続給付金を受けていましたか
直近の健康診断の受診月を教えてください
健康診断は、年１回、受診いただく義務があります。
≪本年度(4月～3月）の健康診断について≫
①前職等で受診済みの方
　「健診結果のコピー」をご提出いただき、本年度の健康診断に充当いたします。
②未受診の方
　別途ご案内します
マイナ保険証について
被扶養者の有無について
被扶養者のマイナ保険証について
被扶養者の情報１人目
必要書類のご案内に使用いたします。マイナンバーの提出（別途ご案内）も必要となりますので、
①お名前（ふりがな）②生年月日（西暦８桁）③身分（高校生など）④同居の有無（同居・別居）を、漏れなくご記入ください。
被扶養者の情報２人目
必要書類のご案内に使用いたします。マイナンバーの提出（別途ご案内）も必要となりますので、
①お名前（ふりがな）②生年月日（西暦８桁）③身分（高校生など）④同居の有無（同居・別居）を、漏れなくご記入ください。
被扶養者の情報３人目
必要書類のご案内に使用いたします。マイナンバーの提出（別途ご案内）も必要となりますので、
①お名前（ふりがな）②生年月日（西暦８桁）③身分（高校生など）④同居の有無（同居・別居）を、漏れなくご記入ください。
被扶養者の情報１人目
必要書類のご案内に使用いたします。マイナンバーの提出（別途ご案内）も必要となりますので、
①お名前（ふりがな）②生年月日（西暦８桁）③身分（高校生など）④同居の有無（同居・別居）を、漏れなくご記入ください。
被扶養者の情報２人目
必要書類のご案内に使用いたします。マイナンバーの提出（別途ご案内）も必要となりますので、
①お名前（ふりがな）②生年月日（西暦８桁）③身分（高校生など）④同居の有無（同居・別居）を、漏れなくご記入ください。
被扶養者の情報３人目
必要書類のご案内に使用いたします。マイナンバーの提出（別途ご案内）も必要となりますので、
①お名前（ふりがな）②生年月日（西暦８桁）③身分（高校生など）④同居の有無（同居・別居）を、漏れなくご記入ください。
連絡事項
上記内に記入できなかった被扶養者がいる場合は、こちらにご記入ください。
緊急連絡先
職場での体調不良など緊急時のみ使用いたします。
①お名前（ふりがな）②続柄（配偶者など）③電話番号（連絡のとれる番号）
連絡事項
上記内に記入できなかった被扶養者がいる場合は、こちらにご記入ください。
緊急連絡先
職場での体調不良など緊急時のみ使用いたします。
①お名前（ふりがな）②続柄（配偶者など）③電話番号（連絡のとれる番号）
緊急連絡先
職場での体調不良など緊急時のみ使用いたします。
①お名前（ふりがな）②続柄（配偶者など）③電話番号（連絡のとれる番号）
緊急連絡先
職場での体調不良など緊急時のみ使用いたします。
①お名前（ふりがな）②続柄（配偶者など）③電話番号（連絡のとれる番号）
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住民票の住所