シンポジウム「お薬がいち早く届くために私たちにもできること」参加申込フォーム〔2024年2月25日(日)開催〕

シンポジウムに参加希望の方は下記項目にご記入ください。よろしくお願いいたします。


名前
参加者のお名前をご記入ください
所属
保健所、医療機関などご所属があればご記入ください(任意です)
メールアドレス
メールアドレスのない方はお電話にてお申し込みください。
大阪難病相談支援センター 
06-6926-4553 〔月~金(祝日除く) 10:00~16:30〕
※オンライン参加の方はこのメールアドレスにZOOM接続情報を送付いたします。
連絡先(お電話番号)
都道府県
お住いの都道府県をご記入ください。

患者当事者ですか?
その他の場合、具体的にお書きください。

参加方法

シンポジウムの事前質問
ご質問のある方は簡潔にお書きください。
※時間の都合によりご回答できない場合があります。
※具体的な薬剤の効果や情報についてはご回答できません。
 ご了承ください。よろしくお願いいたします。