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ご希望の本数（10本 or 30本）と個数
（効果に個人差があるため、初回は10本をお薦めしております。）
電話診察希望日時（第3希望までご記入ください）
【例 ：下記コピペでご利用ください】
第1希望：○月○日 ○時~○時頃
第2希望：○月○日 ○時~○時頃
第3希望：○月○日 ○時~○時頃
※アップニークは初回購入時、電話診察が必要な商品です。
※診療時間は10時半～17時半までのご案内となりますのでご了承くださいませ。
ご希望のお支払い方法
※代引き手数料は以下です。
10,000円未満→330円（税込）
10,000～29,999円→440円（税込）
30,000～99,999円→660円（税込）
100,000円以上→1,100円（税込）
その他 / 備考