医療法人薔風会 加藤クリニック【患者様情報入力フォーム】

電話等通信機器による診察をご希望の方へ
カルテを作成するために以下の項目を入力し、送信してください。
お名前（姓）
お名前（名）
ふりがな（姓）
ふりがな（名）
性別
生年月日
年
月
日
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電話番号
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診察を希望される病気の経過
これまでにかかったことのある病気・手術など
保険証の画像を添付してください
お薬の受け渡し方法
★上記で薬局での受け取りを選ばれた方のみご記入ください。
受け取り希望薬局名
電話番号
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FAX番号
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住所
郵便番号
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お薬の内容によってはご希望に添えない場合があります。

お支払いは「銀行振り込み」となります。
診療後1週間以内にお願いいたします。ただし、月末の場合は当月内にお願いいたします。
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