【新規申請】日本臨床腎移植学会専門医



名前
名前（ふりがな）
生年月日
年
月
日
ご所属
所属所在地（ハイフンなし）





施設電話番号（ハイフンあり）
電話番号（携帯）ハイフンあり
メールアドレス
医籍登録番号
医師免許証のファイル添付
※原本の写しをPDFまたは画像ファイル（JPEG等）として添付してください。スマートフォン等で撮影した写真の添付でも構いません。
医籍登録年月日
年
月
日
1.申請内容
2.専門医種別(複数選択可）
上記2番の写しをアップロードしてください
※原本の写しをPDFまたは画像ファイル（JPEG等）として添付してください。スマートフォン等で撮影した写真の添付でも構いません。
3.専門医申請書
専門医申請書
※原本の写しをPDFまたは画像ファイル（JPEG等）として添付してください。スマートフォン等で撮影した写真の添付でも構いません。
4.履歴書
履歴書
※原本の写しをPDFまたは画像ファイル（JPEG等）として添付してください。スマートフォン等で撮影した写真の添付でも構いません。
5.腎移植専門医診療実績一覧表（内科）
腎移植専門医診療実績一覧表​
上記よりWordファイルをダウンロードし、記入後、アップロードしてください
5.腎移植専門医診療実績一覧表（外科）
腎移植専門医診療実績一覧表​
上記よりWordファイルをダウンロードし、記入後、アップロードしてください
6.内科系腎移植専門医診療実績（内科）
実績申請書
上記よりWordファイルをダウンロードし、記入後、アップロードしてください
6.外科系専門医診療実績
​実績申請書
1)外科系腎移植専門医診療実績（術前評価と経験）（外科）
上記よりWordファイルをダウンロードし、記入後、アップロードしてください
2)外科系腎移植専門医診療実績（外科）症例報告書（1）
症例報告書​​​
※ファイルが複数ある場合は、できるだけ1つのファイルにまとめてください。1つにまとめることが難しい場合は、複数の添付(5ファイルまで）欄に分けてアップロードしてください
※原本の写しをPDFまたは画像ファイル（JPEG等）として添付してください。スマートフォン等で撮影した写真の添付でも構いません。
2)外科系腎移植専門医診療実績（外科）症例報告書（2）
※まとめてアップロードできない方はこちらにアップロードしてください。
2)外科系腎移植専門医診療実績（外科）症例報告書（3）
※まとめてアップロードできない方はこちらにアップロードしてください。
2)外科系腎移植専門医診療実績（外科）症例報告書（4）
※まとめてアップロードできない方はこちらにアップロードしてください。
2)外科系腎移植専門医診療実績（外科）症例報告書（5）
※まとめてアップロードできない方はこちらにアップロードしてください。
3)外科系腎移植専門医診療実績（外科）手術記録（1）
手術記録​​​
※ファイルが複数ある場合は、できるだけ1つのファイルにまとめてください。1つにまとめることが難しい場合は、複数の添付(10ファイルまで）欄に分けてアップロードしてください
※原本の写しをPDFまたは画像ファイル（JPEG等）として添付してください。スマートフォン等で撮影した写真の添付でも構いません。
3)外科系腎移植専門医診療実績（外科）手術記録（2）
※まとめてアップロードできない方はこちらにアップロードしてください。
3)外科系腎移植専門医診療実績（外科）手術記録（３）
※まとめてアップロードできない方はこちらにアップロードしてください。
3)外科系腎移植専門医診療実績（外科）手術記録（４）
※まとめてアップロードできない方はこちらにアップロードしてください。
3)外科系腎移植専門医診療実績（外科）手術記録（５）
※まとめてアップロードできない方はこちらにアップロードしてください。
3)外科系腎移植専門医診療実績（外科）手術記録（６）
※まとめてアップロードできない方はこちらにアップロードしてください。
3)外科系腎移植専門医診療実績（外科）手術記録（７）
※まとめてアップロードできない方はこちらにアップロードしてください。
3)外科系腎移植専門医診療実績（外科）手術記録（８）
※まとめてアップロードできない方はこちらにアップロードしてください。
3)外科系腎移植専門医診療実績（外科）手術記録（９）
※まとめてアップロードできない方はこちらにアップロードしてください。
3)外科系腎移植専門医診療実績（外科）手術記録（１０）
※まとめてアップロードできない方はこちらにアップロードしてください。
7.業績（内科系・外科系必須）

業績一覧
1)業績一覧表
上記よりWordファイルをダウンロードし、記入後、アップロードしてください
2)業績を証明するもの（論文の1ページ目、または抄録など）（1）
※ファイルが複数ある場合は、できるだけ1つのファイルにまとめてください。1つにまとめることが難しい場合は、複数の添付(4ファイルまで）欄に分けてアップロードしてください
少なくとも１回は筆頭演者、２回目以上は共同発表者でも可
※原本の写しをPDFまたは画像ファイル（JPEG等）として添付してください。スマートフォン等で撮影した写真の添付でも構いません。
2)業績を証明するもの（論文の1ページ目、または抄録など）（2）
※まとめてアップロードできない方はこちらにアップロードしてください。
2)業績を証明するもの（論文の1ページ目、または抄録など）（3）
※まとめてアップロードできない方はこちらにアップロードしてください。
2)業績を証明するもの（論文の1ページ目、または抄録など）（4）
※まとめてアップロードできない方はこちらにアップロードしてください。
8.修練施設表および在籍証明書（1）（内科）
修練施設表および在籍証明書
※ファイルが複数ある場合は、できるだけ1つのファイルにまとめてください。1つにまとめることが難しい場合は、複数の添付(２ファイルまで）欄に分けてアップロードしてください
※原本の写しをPDFまたは画像ファイル（JPEG等）として添付してください。スマートフォン等で撮影した写真の添付でも構いません。
8.修練施設表および在籍証明書（2）（内科）
※まとめてアップロードできない方はこちらにアップロードしてください。
8.修練施設表および在籍証明書（1）（外科）
修練施設表および在籍証明書
※ファイルが複数ある場合は、できるだけ1つのファイルにまとめてください。1つにまとめることが難しい場合は、複数の添付(２ファイルまで）欄に分けてアップロードしてください

※原本の写しをPDFまたは画像ファイル（JPEG等）として添付してください。スマートフォン等で撮影した写真の添付でも構いません。
8.修練施設表および在籍証明書（2）（外科）
※まとめてアップロードできない方はこちらにアップロードしてください。

9.腎移植専門医推薦書（内科）
腎移植専門医推薦書
※原本の写しをPDFまたは画像ファイル（JPEG等）として添付してください。スマートフォン等で撮影した写真の添付でも構いません。
9.腎移植専門医推薦書（外科）
腎移植専門医推薦書
※原本の写しをPDFまたは画像ファイル（JPEG等）として添付してください。スマートフォン等で撮影した写真の添付でも構いません。
10.日本臨床腎移植学会学術集会の参加証あるいはそれを証明する記録（1）
日本臨床腎移植学会学術集会参加証明書
※原本の写しをPDFまたは画像ファイル（JPEG等）として添付してください。スマートフォン等で撮影した写真の添付でも構いません。
10.日本臨床腎移植学会学術集会の参加証あるいはそれを証明する記録（2）
※まとめてアップロードできない方はこちらにアップロードしてください。
11.日本臨床腎移植学会学術集会教育セミナーもしくは日本臨床腎移植学会1日集中プログラム参加証あるいはそれを証明する記録（1）
日本臨床腎移植学会学術集会教育セミナーまたは集中プログラム
※原本の写しをPDFまたは画像ファイル（JPEG等）として添付してください。スマートフォン等で撮影した写真の添付でも構いません。
11.日本臨床腎移植学会学術集会教育セミナーもしくは日本臨床腎移植学会1日集中プログラム参加証あるいはそれを証明する記録（2）
※まとめてアップロードできない方はこちらにアップロードしてください。
12.腎移植専門医氏名開示
専門医認定後にホームページにて氏名開示をいたします。
諾否についてご教示いただきますようお願いいたします。
審査料払込サイト
下記URLから審査料のお支払いをお願い致します（クレジットのみ）
※Payvent内にはシステム上「参加」などの文言が記載されておりますが、全て審査料のお支払いについてになります。予めご了承お願いします。
振り込み確定は参加申し込みボタンを押してください。
※別タブで開きます
（例）
受付番号を入力してください
審査料お支払い後返信メールに記載している受付番号です
規約への同意
登録者様からご提供いただいた個人情報を保護することを社会的責務であると考え、個人情報保護に関する法律及びその他の法令を遵守いたします。
・個人情報の利用目的
・個人情報の第三者への開示・提供
・本学会は、以下の場合を除き、あらかじめ本人の同意を得ることなく、個人データを第三者に提供しません。
以下のいずれかに該当する場合は第三者へ開示又は提供いたします。
1. 法令に基づき開示・提供を求められた場合。
2. 人の生命、身体又は財産の保護のために必要な場合であって、登録者様の同意を得ることが困難である場合。
3. 統計的なデータなど本人を識別することができない状態で開示、提供する場合。