第7回山口県認知症カフェサミット　参加申込

以下をご入力のうえ、お申し込みください。

【申込期限】
11月28日(金)

【定員】
会場150名　オンライン100名
本人ミーティング・家族交流会50名

【お問い合わせ先】
第7回山口県認知症カフェサミット事務局
（株式会社オオバクリエイティブ）
〒753-0241　山口県山口市大内問田３丁目25-1
TEL:080-8987-0096

参加者情報
ご記入いただいた個人情報は適切に管理し、今回のカフェサミットの開催に伴う連絡や問い合わせなどにのみ使用いたします。
当日は動画配信が行われる予定です。会場内のお客様が映り込み場合がございます。それらはYouYubeなどに掲載される場合がありますのであらかじめご了承ください。
氏名
ふりがな
電話番号
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メールアドレス
地域
カフェ所在地またはお住まいの地域
市・町
参加者区分
家族参加者数
参加方法
参加予定
参加予定のプログラムにチェックをつけてください。
※時間が重複しているプログラムがありますので、スケジュールを確認の上、お申し込みください。

会場参加の方のみ選択
※時間が重複しているプログラムがありますので、スケジュールを確認の上、お申し込みください。
※本人ミーティング・家族交流会は本人・家族しか参加できません。