「渋渋特訓・聖光特訓受講相談会」お申し込みフォーム

受講を希望する講座

渋渋特訓相談会の形式

※お一人様につき1回、30分間といたします。

聖光特訓相談会の形式

※お一人様につき1回、30分間といたします。

渋渋特訓相談会の日・時間帯のご希望(第1希望)

※お申し込み後2～3営業日を目安に弊学園より日時設定に関してご連絡をいたします。

渋渋特訓相談会の日・時間帯のご希望(第2希望)

※お申し込み後2～3営業日を目安に弊学園より日時設定に関してご連絡をいたします。
※第2希望とは異なるご希望をご入力ください。

聖光特訓相談会の日・時間帯のご希望(第1希望)

※お申し込み後2～3営業日を目安に弊学園より日時設定に関してご連絡をいたします。

聖光特訓相談会の日・時間帯のご希望(第2希望)

※お申し込み後2～3営業日を目安に弊学園より日時設定に関してご連絡をいたします。
※第2希望とは異なるご希望をご入力ください。

渋渋特訓受講にあたっての質問事項

聖光特訓受講にあたっての質問事項

お子さまのお名前

（例）姓：希　　名：太郎

お子さまのフリガナ

（例）姓：ノゾミ　　名：タロウ

お子さまの性別

男

女

生年月日

年

月

日

※西暦を半角数字で入力してください。

お子さまの学年

※お子さまが小6生の場合のみお申し込みいただけます。

お子さまの在籍小学校名

小学校

希学園塾生に兄弟姉妹

有り

無し

希学園塾生に兄弟姉妹（有り）学年

希学園に兄弟姉妹が「有り」を選択された方は学年を選択してください。

保護者さまのお名前

（例）姓：希　　名：花子

ご住所

郵便番号

-

都道府県

市区町村

番地

マンション・ビル名

電話番号

-

（例）03-5449-7166
※半角数字で入力してください。

Ｅ-mail

※半角英数字で入力してください。
【注意事項】
携帯電話のアドレスを入力される場合、希学園からのメールが拒否される場合があります。
「@nozomi-east.com」「@manabie.com」からのメールを受信できるよう、事前に「ドメイン拒否設定の解除」もしくは「限定受け入れ設定」を行ってください。
設定解除ならびに限定受け入れ設定方法につきましては、各携帯電話キャリアにご確認ください。

最寄りの教室

→教室案内はこちら

本講座を何でお知りになりましたか？

「他のウェブサイト」を選択した方

ウェブサイト名をご教示ください。

「友人・知人からの紹介」を選択した方

差し支えなければ、ご紹介者のお名前をご教示ください。

本講座を何でお知りになりましたか？（その他）

その他を選択した方はこちらにご記入ください。

ご記入いただいた個人情報は希学園の個人情報保護方針に従って取り扱います。お申し込みの前に必ず「希学園プライバシーポリシー」をお読みください。全ての事項に同意し、お申し込みを続ける場合は、「同意する」にチェックを入れて「確認画面へ」ボタンをクリックしてください。

個人情報の取扱いへの同意

同意する

「渋渋特訓・聖光特訓 受講相談会」お申し込みフォーム

「渋渋特訓・聖光特訓受講相談会」お申し込みフォーム