ジェクス(株) サンプル協賛　実施報告書

団体名・学校名
ご担当者が所属されている団体名または学校名をご記入ください。
ご担当者氏名
メールアドレス
配布目的
実施日
実施先の団体名・学校名
性教育等を実施された場所の団体名または学校名をご記入ください。
実施対象者
その他の内容をご記入ください
対象人数
サンプルの活用内容
コンドームサンプルをどのように活用されたかをご記入ください。
実施の様子
実施された際のお写真などございましたら、こちらにお願いいたします。
改善点等について
サンプルについてのご希望や改善点等、何かご意見がありましたら、ご記入ください。