（９月）自然体験お申込みフォーム

ジェイ教育セミナー

大山登山『大山から海へ～豊かな水の物語～』
日程：2026年9月20日（日）～22(火・祝)

お申込受付は先着順とし、定員になり次第、キャンセル待ちでの受付となります。
定員に達した場合、お申込みフォームからのお申込みはできませんので、
変更やキャンセル待ちのお申込みは本部事務局へお電話ください。

※ご兄弟姉妹で参加をご希望の場合は、参加生ごとにお申込みをお願いします。

在籍に関する質問
学年
参加者の名前（漢字）
参加者の名前（カタカナ）
ジェイ所属校
※塾生ではない方は、最寄り校を選択ください。
塾生ＩＤ（塾生のみ）
お通いの学校名（塾外生のみ）
現在お通いの学校名をご入力ください。
性別（塾外生のみ）
生年月日（塾外生のみ）
年
月
日
保護者の名前（漢字）（塾外生のみ）
保護者の名前（カタカナ）（塾外生のみ）
住所（塾外生のみ）





電話番号
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内容確認用メールアドレス
お申込み内容は、こちらにご入力いただきましたメールアドレスへ自動返信メールをお送りします。
健康管理アンケート

当てはまる方にチェックを入れてください。
「ある」を選択した場合は、入力欄が表示されますので、ご入力ください。

下記の情報は、2026年度 「（５月）自然体験」における健康管理にのみ使用します。
アレルギーに関して
アレルギーの内容（あるを選択した方）
食物アレルギーの内容（あるを選択した方）
何に対するアレルギーかご記入ください。
※卵・エビ・イカ・野菜・果物等、生食で可能な食べ物に関しては、「生食はダメ」「半熟はダメ」「しっかりと火を通せば大丈夫」等、詳細な情報もご記入ください。
その他のアレルギーの内容（あるを選択した方）
何に対するアレルギーか、またアレルゲンがおわかりである場合はご入力ください。
現在、常に服用している薬に関して
服用している薬に関して（あるを選択した方）
どのような病気・症状に対する常備薬か、「食前」「食後」「1日2回」等、服用する時間帯・回数等についてご入力ください。
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