5/15 Cyber security and Diplomacy (アメリカ大使館主催)
Online registration form to attend the special lecture on Cyber Security and Diplomacy on May 15．
Please select one of the boxes.
The seats are full, but we are accepting students to be on a wait list. Also, we have decided to offer this program online.
I would like to join online.
Name in English (Last, First)
名前の姓
名前の名
名前
名前の姓
名前の名
If you don't have a Japanese name, please enter N/A.
Nationality（国籍）
Nationality（国籍）
可能な限り正式名称を【英語で】ご記入ください。 Please type the full and official name of your school.
Email address
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*登録完了のご案内や事前資料などをお送りする場合があります。また、今後大使館・領事館・アメリカンセンター及びEducationUSAからのイベント・留学情報などをご案内させていただきます。
Phone number
Phone numberの市外局番
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Phone numberの市内局番
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Phone numberの加入者番号
悪天候、スピーカーの急病等でイベントの開催が中止または開催日時変更が生じた場合等の為の緊急時連絡先を記載ください。(In case, we need to cancel an event at the last minute, we need to contact you.)
Your grade（学年）
Freshman （大学1年生）
Sophomore （大学2年生）
Junior（大学3年生）
Senior（大学4年生）
Graduate student（大学院生）
1st year in Kosen （高専1年生）
2nd year in Kosen（高専2年生）
3rd year in Kosen（高専3年生）
4th year in Kosen（高専4年生）
5th year or above in Konsen
Professor/Teacher/Chaperon/University staff
Staff from NPO
Your university or organization in English（学校名 / 団体名）
Your university or organization in English（学校名 / 団体名）
可能な限り正式名称を【英語で】ご記入ください。 Please type the full and official name of your school.
Your major in English（専攻もしくは、ゼミ等でフォーカスしている分野）
Your major in English（専攻もしくは、ゼミ等でフォーカスしている分野）
Questions to the guest speakers（聞いてみたい質問があればご記入ください）
Questions to the guest speakers（聞いてみたい質問があればご記入ください）
同意内容
I agree to allow the Embassy to post comments and pictures taken during the event on their website and/or social media. セミナー中に撮影された写真、セミナー中のコメント内容等を米国政府関係の公式サイト上、公式ソーシャルメディアおよび一般のメディア上に掲載する事に同意いたします。
個人情報の取り扱いについて：
ご記入いただいた個人情報は、米国大使館が管理し、今後は米国大使館の講演会・セミナー会合等の案内のみに使用いたします。
Personal Information Collection Statement ：
Information collected, including name, phone number, e-mail address will only be used for the purpose of sending future event information by the U.S. Embassy Tokyo. All information will be treated in confidence and not be disclosed to any other party.
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