北里大学同窓会 会員登録データ変更フォーム

ご卒業生の皆様の会員登録データをこちらのフォームから修正・追加出来るように致しました。
項目を入力し、送信下さい。
なお、当該フォームは株式会社フューチャースピリッツの「フォームメーラー」というサービスを利用しています。
 
※変更がある項目にはチェックを入れて下さい。

*は必須項目です
※本人確認の為、生年月日は必ずご入力をお願いします。
※会員番号は会員登録データハガキに印字されています。例:2017HI01001
分からない場合は空欄で結構です。
お名前 変更がある場合はチェックを入れて下さい。
※外字は使用できませんので、ご了承下さい。
※北里大学同窓会報に同封の会員登録データハガキ記載のお名前となります。なお、外字は使用できませんので、ご了承下さい。
※学部卒業年月を西暦で入力して下さい。
例:201703
現住所 変更がある場合はチェックを入れて下さい。
現住所電話番号 変更がある場合はチェックを入れて下さい。
勤務先 変更がある場合はチェックを入れて下さい。
※大学院生や学生もこちらにご記入ください。
※勤務先所属もこちらの欄にご記入下さい。
勤務先住所 変更がある場合はチェックを入れて下さい。
勤務先電話番号 変更がある場合はチェックを入れて下さい。
連絡先住所 変更がある場合はチェックを入れて下さい。
連絡先電話番号 変更がある場合はチェックを入れて下さい。
※2つ以上の学部学科ご卒業の方はご記入下さい。
※2つ以上の学部・学科をご卒業の場合はご記入下さい。
例:201703
所属研究室 変更がある場合はチェックを入れて下さい。
クラブ 変更がある場合はチェックを入れて下さい。

(確認用)
※迷惑メール設定している場合、自動返信メールが届かない場合がありますので、ご了承下さい。
ご記入のアドレスに同窓会情報をお送りする場合があります。
※住所削除希望やご逝去などのご連絡はこちらに記載下さい。
 こちらをご確認ください