「水」素を学ぶ！水素エネルギー体験教室

＜注意事項＞
＊1回のお申込みにつき、1組（ご家族のみ最大4名）まで申込可能です。
＊複数のイベントに参加ご希望の方は、お手数ですが別々にお申し込みください。
＊締切を過ぎても定員に満たない場合は、先着順で追加募集を実施する場合があります。
＊申込時にご連絡いただいた個人情報は、本イベントのみに使用します。第三者に提供することはございません。

申込者（代表者）のお名前

申込者（代表者）のお名前（フリガナ）

メールアドレス

電話番号

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＊なるべく日中つながる番号をご記入ください。

お住まい

【区内在住の方のみ】お住まいのエリア

戸越・荏原中延・旗の台

大井町・西大井

大崎・五反田・目黒

武蔵小山・西小山

北品川・新馬場・青物横丁

天王洲・八潮

鮫洲・立会川・大森

【区外在住の方のみ】お住まい（詳細）

【区外在住の方のみ】区内在学・在勤

区外在住で、区内在学・在勤の場合は選択してください。申込多数の場合、品川区在住・在学・在勤の方を優先して抽選いたします。

参加人数（お子様）

※保護者の方とお子様あわせて最大4名まで

参加人数（保護者）

※保護者の方とお子様あわせて最大4名まで

以下は、イベントに参加される方全員の情報をご記入ください。

本イベントは小学校3年生以下は、保護者同伴必須です。
保護者の方のお名前も必ずご入力ください。

※申込者（代表者）と保護者の方が同じ場合も、再度お名前をご入力ください。

≪1人目≫参加される方のお名前

≪1人目≫参加される方のお名前（フリガナ）

≪1人目≫参加される方の年齢

≪1人目≫参加される方の所属

≪2人目≫参加される方のお名前

≪2人目≫参加される方のお名前（フリガナ）

≪2人目≫参加される方の年齢

≪2人目≫参加される方の所属

≪3人目≫参加される方のお名前

≪3人目≫参加される方のお名前（フリガナ）

≪3人目≫参加される方の年齢

≪3人目≫参加される方の所属

≪4人目≫参加される方のお名前

≪4人目≫参加される方のお名前（フリガナ）

≪4人目≫参加される方の年齢

≪4人目≫参加される方の学年（お子様のみ）

今回のイベントを何で知りましたか？（複数回答可）

お申込みにあたり、ご質問・ご相談等があればご記入ください。

＊300字以内でご記入をお願いします。