【不妊治療支援金申請】～海外で治療を受けられた方～

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※半角英数字
申請年月日
（例：2000/1/1）
住所
郵便番号
-




連絡先
-
-
治療開始年月日
※半角数字（例：2000/10/10）
治療終了年月日
※半角数字（例：2000/10/10）
生殖補助医療費
※金額入力（例：150,000）
男性不妊治療費
※金額入力（例：150,000）　無しの方は「０」と入力
トヨタ健保からの助成金
※金額入力（例：50,000）　無しの方は「０」と入力
会社からの助成金（海外赴任中の場合のみ）
※金額入力（例：50,000）　無しの方は「０」と入力
【配偶者】従業員コード
※配偶者が従業員の場合のみ入力
【配偶者】お名前
※配偶者が従業員の場合のみ入力
金融機関名【支援金振込先用】
※組合員本人口座
本・支店名【支援金振込先用】
※組合員本人口座
金融機関コード【ゆうちょ銀行以外の方】
※組合員本人口座
本・支店コード【ゆうちょ銀行以外の方】
※組合員本人口座
預金種別【ゆうちょ銀行以外の方】
※組合員本人口座
口座番号【ゆうちょ銀行以外の方】
※組合員本人口座
記号【ゆうちょ銀行のみ】
※組合員本人口座
番号【ゆうちょ銀行のみ】
※組合員本人口座
会社への申請書類コピー（海外赴任者　不妊治療費補助事前申請）
※海外赴任者のみ
【画像の最大容量は５MBまでです】
治療費の領収書・領収明細書（治療内容が記載されているもの）
※治療内容を簡単に日本語で手書き追加して下さい。

【ご参考：日本の治療内容】
A.新鮮胚移植を実施
B.採卵から凍結胚に至る一連の治療を実施
C.以前に凍結した胚による胚移植を実施
D.体調不良等により移植の目途が立たず治療終了
E.受精できず or 胚の分割停止・変性・多精子受精などの異常受精等による中止
F.採卵したが、卵が得られない or 状態の良い卵が得られないための中止
　※採卵準備前に男性不妊治療を行ったが精子が得られない
　　or 状態の良い精子が得られないため、治療を中止した場合も助成の対象
　（採卵に至らないケースは助成対象となりません）
【画像の最大容量は５MBまでです】
個人情報確認の同意
私は、医療機関・TMCおよびトヨタ健保とトヨタ労組の間において、本申請に関する情報の紹介および提供を行う事について同意します。