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出資番号（組合員番号）
組合員名
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日中の連絡先
※日中ご連絡のとれる電話番号をご入力ください。
連絡のつきやすい時間帯
ご契約者氏名
生年月日
半角数字（8ケタ）で記入ください
①あなたのお車について
（保険証券・車検証をご参照の上ご記入 、チェックをお願いします）
車名
登録番号
型式
初度登録（初度検査）
車台番号
車両所有者名
契約者との続柄
主に運転される方
生年月日
半角数字（8ケタ）で記入ください
免許証の色
次回免許更新
使用目的は？
見積り希望保険会社名
② 現在ご加入の自動車保険について
ご記入の内容に沿ってお見積りを作成いたします。
はじめてご加入の方もご希望があればご記入ください。
保険会社名
証券番号
ノンフリート等級
等級
事故有係数適用期間
年
自動車保険満期日
半角数字（8ケタ）で記入ください
保険期間
年間
保険期間中に事故は？
「あり」を選択された方は下記に回数を記入ください
回
車両保険の種類
車両保険金額
万円
免責金額
万円
対人賠償
対物賠償
人身傷害（保険金額）
人身傷害（補償範囲）
搭乗者傷害
入院一時金
現在の保険料
円
その他の特約
その他を選択された方はこちらにご入力ください
③ お見積りに際して次の内容もご記入下さい。
支払方法
運転者年齢条件
最若運転者年齢
歳
同居・別居
運転される方の範囲
個人情報の取扱いへの同意
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＊このフォームは京都生協組合員専用のフォームです。組合員以外の方がご契約される場合は、保険料等のお引受条件が異なります。また、集団扱の適用条件を満たさなくなった場合、払込方法および保険料が変更となります。
＊ご契約の内容によっては、お見積り、お引受けができない場合があります。（法人契約の方等）
＊ご記入の内容に不備があったり、不明な点がある場合、京都コープサービス（または引受保険会社）より直接ご連絡させていただくことがございますので、ご了承ください。
＊京都コープサービスは京都生協関連会社で、保険代理業および建設業、不動産業、あっせん事業を営んでおります。京都コープサービスはお客様との取引によりいただいた個人情報を京都コープサービスの各種商品・サービスに関するご提案をするために、また京都生協および京都生協関連事業のために利用することがあります。