理科大好きっ子を「もっと」伸ばす家庭教育とは お申し込みフォーム

小1生～小5生保護者対象 教育講演会 理科大好きっ子を「もっと」伸ばす家庭教育とは ～家庭で試せる入試問題も!?～の参加を希望される方対象のお申し込みフォームです。
お申し込みの締め切りは、9月24日（木）実施分…9月22日（火・休）17:00、9月26日（土）実施分…9月24日（木）17:00とさせていただきます。
以下の項目に必要事項を入力し、最後に「確認画面へ」ボタンを押してください。

実施日時・会場
参加人数
お子さまのお名前
（例）姓：希　　名：太郎
お子さまのフリガナ
（例）姓：ノゾミ　　名：タロウ
お子さまの性別
生年月日
年
月
日
※西暦を半角数字で入力してください。
お子さまの学年
お子さまの在籍小学校名
小学校
希学園塾生に兄弟姉妹
希学園塾生に兄弟姉妹（有り）学年
※希学園塾生に兄弟姉妹が「有り」を選択された方は学年も選択してください。
保護者さまのお名前
（例）姓：希　　名：花子
ご住所
郵便番号
-




マンション・ビルの方は部屋番号もご入力ください。
電話番号
-
-
（例）0798-66-1119
※半角数字で入力してください。
Ｅ-mail
（例）nozomi@nozomigakuen.co.jp
※半角数字で入力してください。

※携帯アドレスの場合は必ず下記の【注意事項】欄をご確認ください。

【注意事項】
携帯電話のアドレスを入力される場合、希学園からのメールが拒否される場合があります。
事前に「PCからのドメイン拒否設定」を解除、もしくは「限定受け入れ設定」を行ってください。
※「@nozomigakuen.co.jp」のドメインを受信できるよう設定
解除ならびに限定受け入れ設定方法につきましては、各携帯電話キャリアにご確認ください。
最寄りの教室
→教室案内はこちら
現在、お通いの塾はどちらですか？
※塾通いされていない方は「なし」と入力してください。
今回の講演会を何でお知りになりましたか？
今回の講演会を何でお知りになりましたか？（その他）
その他を選択した方はこちらにご入力ください。
希学園に実施してほしいイベント・体験講座
今後、希学園に実施してほしいイベント・体験講座などがありましたらご入力ください。
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