お申し込みフォーム（簡易版）

※お申込みの前にご確認いただきたいこと。
当クラブは、お預かり型の放課後デイサービスではなく、発達支援・学習支援の専門的なトレーニングの提供をレッスン制で行います。定員３名の少人数クラスでのレッスンのため、レッスンが終わると、次のクラスに入れ替えを行います。送迎サービスは行っておりませんので、お時間に必ずお出迎え頂く必要があります。その点を、あらかじめご了承の上、お申し込みください。
（小学上学年以上のお子様では、必ずしも送迎の必要はありませんが、道中の安全につきましては保護者様の責任でお願いいたします）

（１）お子様についての情報をご入力ください
氏名（漢字）
氏名（フリガナ）
性別
年齢
歳
学年など
住所
郵便番号
-




（２）保護者さまについてご入力ください
保護者氏名（漢字）
保護者氏名（フリガナ）
性別
年齢
歳
職業
続柄
住所
郵便番号
-




※お子様と異なる場所にお住まいの場合にのみ入力してください。
（３）連絡先を入力ください
日中連絡先
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その他連絡先
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メールアドレス１
★PCからのメールが受信できるよう設定をお願いします。
メールアドレス２
★連絡先を複数設定される場合はこちらにもご入力ください。
（４）下記の問いにお答えください。
お困りの症状や改善したい点など
詳しくご入力ください
医療機関（精神科・心療内科）や相談機関にかかられたことがありますか
通院年数、診断名、これまでの経過、処方薬、入院の有無など
できるだけ詳しくお聞かせください。
これまで市などの療育を利用されたことはありますか。
学校で支援学級を利用したり、支援学校に通われたことはありますか
これまでに、他の児童発達支援や放課後デイサービスを利用されたことがありますか。もしくは、現在利用されていますか。
施設名や利用期間をご記入ください
療育手帳や精神障がい者福祉手帳などを、すでにお持ちですか。
お持ちの場合は、手帳の種類と等級をご記入ください。
１．お子様に当てはまるものを選んでください
２．お子様に当てはまるものを選んでください
３．お子様に当てはまるものを選んでください
４．同居の家族構成をご入力ください。
５．ご希望の支援内容をご選択ください。
６．ご希望の利用頻度
通所可能な曜日・時間帯をご選択ください。※各クラス定員３名と受け入れ可能な枠が小さいため、来室可能な曜日・時間帯が限られますと、定員や時間割の関係で、ご利用いただけない場合があります。
※希望曜日・時間帯が限定的となりますと、ご希望されるクラスのご利用を難しい場合があります。
初回面談＆ミニ体験をご希望される日をご記入ください。
初回面談は、正式のお申込みには必須です。
必ずお子様と来所いただく必要があります。
初回面談＆ミニ体験は、予約制です。後程、予約可能な時間をお知らせいたします。
（火曜日～土曜日の午後の時間帯となります）
その他、ご希望があればご入力下さい。
入力項目は以上です。ご確認の上「送信」を押して下さい。

ご送信いただいた内容から ご希望の曜日、時間帯で、受入れが可能かどうかをメールまたは、お電話でお返事致します。ご希望の日、時間帯のクラス定員がいっぱいの場合や、お子様の状態などから、ご希望の時間帯のクラスのご利用が難しい場合は、その旨メールにてお返事いたします。
また、初回面談＆ミニ体験の日程につきましても、予約可能な日程をお知らせいたします。

※IPアドレスを記録しております。いたずらや嫌がらせ等はご遠慮ください
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