＜ 11/23(土/祝) オンライン開催＞ 2024年ワクチンセミナー虎の穴申込みフォーム

第７回ワクチン虎の穴　 “プライマリ・ケア医のlife course immunization 〜明日からできるこどもとおとなのワクチン〜”　

本セミナーをお申込みいただき誠にありがとうございます！
下記フォームの入力をお願いします（全体で5分程度）。
応募締め切り：11月10日(日) 23:59

●こちらのセミナーは学会員だけでなく、非会員の方もお申込みが可能です（参加費が異なります）
●医師/歯科医師を除く医療従事者と、研修医(初期/専攻医)は特別価格となっております。
●"ワーク有"の当日参加枠をお勧めします！（学びが深まり、Q&Aが有効活用できます）
●申込者全員に、すべての講義についてのオンデマンド配信と資料、”ワクチンの基本”についての先行配信動画が共有されます。

氏名
ふりがな
メールアドレス
会員番号
※日本プライマリ・ケア連合学会(JPCA)会員は必須回答となります（単位付与のため）
※会員番号が不明な場合
確認方法１：実践誌送付の際の宛名シールに会員番号が記載されています。
確認方法２：事務局担当係にメールでお問い合わせをお願いします。E-Mail：jpca@a-youme.jp
性別
勤務先都道府県
国外の場合は、その他を選択してください
勤務先地域
その他を選択された方は、国名・都市名の記載をお願いします
勤務先名称
（例：JP病院、CAクリニック、AA薬局、JA大学など）
職種
「その他」を選んだ方は職種をご記載ください
職種「医師」の方のみ：主なご所属／診療科を選択してください
「その他」を選んだ方は具体的にご記載ください
卒後年数を教えてください
主な業務形態を選択してください
「その他」を選んだ方は具体的にご記載ください
普段、小児ワクチンを扱っていますか？
「その他」を選んだ方は具体的にご記載ください。
このセミナーで学びたいこと、知りたいことを教えて下さい （複数可・具体例等なんでも可）
本セミナーを知ったきっかけを教えてください
「その他」を選んだ方は具体的にご記載ください。
本セミナー”ワクチン虎の穴”の参加歴について （参加歴"有"でも応募選考には関与しませんのでご安心ください）
「その他」を選んだ方は具体的にご記載ください
参加区分
ご希望の参加形態を選択してください。

●当日参加は、ワーク有・無に関わらず同じ料金となります。
●当日参加者はチャットで講師に質問し放題特典あり☆
●申込者全員に【"ワクチンの基本"についての先行配信動画】および、
　すべての講義についての【オンデマンド配信と資料】が共有されます。
◇参加費のお支払い

お支払いはPayPal、またはクレジットカードがご利用いただけます。
下記の商品名より１つのみ選択し、お支払い方法は「Paypalで支払う」をご選択ください。

◉参加費について
　「会員」または「非会員」、「職種」及び上記「参加区分」によって異なります。

◉職種について
　【医師／歯科医師】と【医師以外・研修医】に分けております。
　次の方は、【医師以外・研修医】を選択してください。
　ー医師以外の医療従事者（看護師・薬剤師を含む）
　ー研修医（初期研修医／専攻医）
　ー学生
商品名 価格（税込）
会員： 【医師／歯科医師】 当日参加
5,000円
会員： 【医師以外・研修医】 当日参加
4,000円
会員： 【医師／歯科医師】 オンデマンド視聴のみ
4,000円
会員： 【医師以外・研修医】 オンデマンド視聴のみ
3,000円
非会員： 【医師／歯科医師】 当日参加
8,000円
非会員： 【医師以外・研修医】 当日参加
5,000円
非会員： 【医師／歯科医師】 オンデマンド視聴のみ
7,000円
非会員： 【医師以外・研修医】 オンデマンド視聴のみ
4,000円
商品合計 円
お支払い方法
合計 円（税込）
※お申込みが完了しましたら、自動返信メールが届きます。
万が一通知が届かない場合は、恐れ入りますが 学会本部（office@primary-care.or.jp）までお問い合わせをお願いします。