目育の会 変更申請フォーム

こちらは「目育の会（旧マツイクの会）」フォームです。
※定期コースのご変更は定期変更フォームからお願いします。

お名前
メールアドレス
連絡先
記入例）0356781234
ご変更内容をお選びください
上の項目にチェックを入れた後、
下のフォームに変更内容をご記入下さい。
（１）お届け間隔をお選びください。
※45日間・60日間・90日間のいずれかをお選びいただけます。
（2）発送日の延期
ご希望の発送日
月
日
の発送へ延期する
【ネコポス便にて上記日付に発送後、1週間ほどでポストへ投函致します。】

※申請日より3ヶ月先の日付まで、発送日を延期することができます。
※発送日は平日のみご入力ください。土日祝をご選択の場合は一番近い発送日に設定致します。
（3）レフィーネポイント・クーポンのご利用
使用するポイント数・クーポンコード
レフィーネポイント pt
使用するクーポンコード
クーポンコード
※レフィーネポイント保有数のご確認は、マイアカウントページにログインすることでご確認いただけます。
※レフィーネポイントの獲得には会員登録が必要です。
※有効期限が切れているクーポンコードは無効です。
（4）目育商品の変更　※数量のご変更がありましたら、
下部「数量のご変更があるかたはこちら」に記入をお願いします。
変更は今回のみか今後ずっとかお選びください。
◆変更前
◆変更後
数量のご変更があるかたはこちら。
その他 何かございましたらご自由にお書きください。
※変更はご申請内容をスタッフが確認後、2営業日程で変更手続きを行います。ご申請後に即座な反映はされません。予めご了承ください。
このフォームは、SSL暗号化通信に対応しています