耳鼻と臨床会 入会申請フォーム　【個人会員】

・会計年度：1月1日から12月31日
・入会金：なし
・年会費：個人会員　6,000円（不課税）

入会時のご案内
会誌の発行
耳鼻と臨床では会誌を年に6回発行する他、補冊を発行しています。

年会費
年会費は6,000円（不課税・適格請求書発行事業者未登録）です。
分納は致しておりません。
一旦納入された会費はどのような理由があってもお返しできません。
会計年度は1月から12月までと致します。
会費は毎年3月末までに納入をお願い致します。

入会手続
本申請フォームに必要事項をご入力ください。
ご入力いただいたメールアドレス宛てに年会費の振込先口座情報を自動配信致します。
入金を確認次第会員の登録手続きを行います。
年度途中での入会の方には当該年度のバックナンバーをお送りしますが、万一在庫切れの際はご容赦下さい。
入会後の住所変更、退会は速やかにご連絡下さい。

退会手続
退会は速やかにご連絡下さい。
特に退会のご連絡のない場合は、次年度も継続されるものと致します。
2年間会費を納入されない場合は、退会とみなし送本を停止いたします。
基本情報
会員種別
氏名 漢字
氏名 フリガナ
氏名 アルファベット
生年月日
年
月
日
性別
メールアドレス
医局やクリニックなどの共有メールアドレスはご登録いただけません。
職業（専門）
その他（詳細を入力してください）
職業（機関）
その他（詳細を入力してください）
会誌・請求書類の送付先
所属機関情報
所属機関名称
・大学名、病院名、クリニック名などをご入力ください。
　なお、郵便物が正しく届くよう診療科名などの情報もお忘れなくご入力ください。
所属機関住所





所属機関電話番号
現住所（自宅等）住所





携帯電話番号
払込取扱票または請求書類の郵送
年会費の振込先口座情報は、登録いただいたメールアドレスへ自動配信いたしますが、払込取扱票または請求書類の郵送が必要でしたら、お知らせください。
なお、郵送先は、登録いただいた【会誌・請求書類の送付先】となります。ご了承ください。
必要な請求書類
必要な請求書類をご指定ください。
請求書類の宛名
請求書類の宛名をご指定ください。
（例　○○クリニック御中　など）