駿台梅田校　入学個別相談・診断テスト申込フォーム

・必要事項をご入力のうえ、確認画面へお進みください。　
・「必須」の項目は入力が必須となります。
・入学相談時、高校で受験された模試成績等持参願います。

本人氏名（漢字）
本人氏名（カタカナ）
生年月日
年
月
日
学年
性別
校内生の方は、在籍校舎名を記入ください。また学年で既卒生、その他を選んだ場合はその内容をご入力ください。
記入例:既卒1年め、社会人、再受験
お通いの学校
住所
郵便番号
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申し込みされる方のメールアドレス
連絡先
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入学個別相談
梅田校個別入学相談です。
他社模試成績表があれば、ご持参願います。
梅田校現役クラスは新高1(現中学3年)～新高3の設置となります。
参加者
ご参加される方をお選びください。
◆個別入学相談の希望日時
月曜日～土曜日13:30～19:00
日曜日・祝日10:30～17:30の間で実施しています。（約30分）
上記時間内でご希望の時間・受講相談科目をご記入ください。
当日のお申し込みは、校舎へ直接お電話でお問い合わせください。
入学をご検討されている方の相談となります。
駿台以外の他社模試成績表があれば、ご持参願います。

◆個別入学相談をお申込みの方
ご希望の相談方法を下記からお選びください。
●高校生（現役フロンティア）入学試験（診断テスト）
毎週土曜日
【数学】15：30～16：20　【英語】16：30～17：20
こちらで診断テストの科目をお選びください。
自由入力欄
お聞きになりたいこと、相談したいことをご入力ください（任意）
個人情報の取扱いへの同意
当社では個人情報保護の観点から、ご提供いただきました個人情報は下記の利用目的のみに使用し、細心の注意を払って管理いたします。 また、お預かりした個人情報の取り扱いを外部に委託することもありますが、この場合におきましても委託契約書を交わし適切な管理をいたします。ご本人の同意なく第三者に提供することはありません。

利用目的

１）授業運営（クラス編成・教材発送等）　２）進路指導　３）各種事務連絡　４）成績管理・分析及び各種統計資料作成　５）入試結果調査　６）駿台中学部・駿台予備学校および関連教育機関よりの各種案内送付　７）個人情報の共同利用（関連教育機関）　８）駿台修了後の事務連絡・各種ご案内
※７）については関連教育機関で秘密保持契約書を交わしています。

個人情報管理者
関東：駿台教育センター株式会社　本部内　顧客情報管理担当　〒101-0062　東京都千代田区神田駿河台1-7駿台8号館8階
関西：駿台教育センター株式会社　関西本部内　顧客情報管理担当　〒542-0012 大阪市中央区谷町九丁目1-18アクセス谷町ビル２F

お問い合わせ先：各校舎情報管理者

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