EPARKクリニック・病院 ご契約医院様・掲載内容についてのお問い合わせ

EPARKクリニック・病院ご契約のお客様が、ページの掲載内容の修正依頼を行うためのフォームです。
掲載内容の修正以外のお問い合わせはこちらからお願いいたします。

クリニック名
お名前
メールアドレス
クリニック電話番号
クリニックホームページURL
都道府県
EPARKクリニック・病院　修正希望ページURL
掲載内容の修正項目を教えてください（複数選択可）
掲載内容の修正箇所の詳細を教えてください
【ファイル①】画像の差し替えをご希望の場合は、画像ファイルをアップロードしてください。
枚数が多い場合は、zipファイルにしてまとめてアップロードしてください。
【ファイル②】画像の差し替えをご希望の場合は、画像ファイルをアップロードしてください。
枚数が多い場合は、zipファイルにしてまとめてアップロードしてください。
【ファイル③】画像の差し替えをご希望の場合は、画像ファイルをアップロードしてください。
枚数が多い場合は、zipファイルにしてまとめてアップロードしてください。
【ファイル④】画像の差し替えをご希望の場合は、画像ファイルをアップロードしてください。
枚数が多い場合は、zipファイルにしてまとめてアップロードしてください。
【ファイル⑤】画像の差し替えをご希望の場合は、画像ファイルをアップロードしてください。
枚数が多い場合は、zipファイルにしてまとめてアップロードしてください。
個人情報保護の取扱いおよびプライバシーポリシーに同意する
  • ご入力いただく個人情報は、お問い合わせへの回答及び当社が取り扱うサービスのご案内、資料の送付等のために利用します。
  • ご入力いただく個人情報を、広告の効果検証等のために、第三者に提供する場合があります。
  • ご入力いただいた情報はシステム上で保管管理するため、当社の選定基準を満たした事業者に委託する場合がございます。これ以外の場合において、皆様の個人情報をご本人の同意なく第三者に提供することはございません。
  • ご入力いただいたご連絡先に当社が取り扱うサービスのご案内をさせていただく場合がございます。
  • 当社のプライバシーポリシーは個人情報保護方針をご覧ください。
    株式会社メディ・ウェブ
※「送信」ボタンを押しても画面が変わらない場合は、未回答の必須項目がないかご確認ください。