希学園「小6習熟度チェックテスト」お申し込みフォーム

実施日

11月16日(日)

受験教室

目黒教室

二子玉川教室

三田教室札の辻スクエア

横浜教室

※三田教室の習熟度チェックテストは「三田教室札の辻スクエア(10月開校)」にて実施いたします。

受験種別

小6習熟度チェックテスト

※当該学年の方のみ受験可能です。

お子さまのお名前

（例）姓：希　　名：太郎

お子さまのフリガナ

（例）姓：ノゾミ　　名：タロウ

お子さまの性別

男

女

生年月日

年

月

日

※西暦を半角数字で入力してください。

お子さまの学年

※学校で現在小6生の方のみ受験可能です。

お子さまの在籍小学校名

小学校

希学園塾生に兄弟姉妹

有り

無し

希学園塾生に兄弟姉妹（有り）学年

希学園に兄弟姉妹が「有り」を選択された方は学年を選択してください。

保護者さまのお名前

（例）姓：希　　名：花子

ご住所

郵便番号

-

都道府県

市区町村

番地

マンション・ビル名

電話番号

-

（例）03-5449-7166
※半角数字で入力してください。

Ｅ-mail

※半角英数字で入力してください。
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「@nozomi-east.com」「@manabie.com」からのメールを受信できるよう、事前に「ドメイン拒否設定の解除」もしくは「限定受け入れ設定」を行ってください。
設定解除ならびに限定受け入れ設定方法につきましては、各携帯電話キャリアにご確認ください。

最寄りの教室

→教室案内はこちら

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