個別相談 受付フォーム（和歌山・千葉看護学研究科 博士課程）

東京医療保健大学大学院 和歌山・千葉看護学研究科 個別相談受付フォームです。
お申込み後、担当よりメールでご連絡をさせていただきます。
ドメイン(@thcu.ac.jp)のメールを受信できるように迷惑メール設定から解除もしくは受信設定をお願いいたします。

差支えのない範囲でご記入ください。
なお、本情報は十分に注意して取扱い・保管するとともに、個別相談および受験必要事項に関する大学からのご連絡のみに使用し、他の目的には使用いたしません。

個別相談の希望形式
相談希望教員
相談希望教員がおりましたら教えてください。
（常駐キャンパス）
個別相談の希望日時
候補日を出来るだけ多くご提示ください。
【例】・随時受付の場合：(平日）8月1日13:00～17:00 / 8月3日15:00以降 / 8月10日終日
　　  ・博士課程 説明会でのお申込みの場合：「説明会後」
所要時間は、30分～1時間程度です。
研究計画
研究計画もしくは、どのような内容を研究したいと考えているかを、ご記入ください。（概要で構いません）
氏名
ふりがな（氏名）
生年月日
年
月
日
性別
メールアドレス
現住所





電話番号
勤務先
現在、就業していない場合は、【なし】とご記入ください。
役職・担当(勤務先)
現在、就業していない場合は、【なし】とご記入ください。
略歴
【記載例】
2001年4月～2005年3月　〇〇病院　△△科配属　看護師
2005年4月～2020年3月　〇〇病院　△△科配属　▢▢看護部長
最終学歴【学校名】
修了された修士課程を記載してください。
または、修了見込みの方も記載してください。
【記載例】　〇〇大学　看護学研究科　〇〇課程　修了（保健看護学）

最終学歴【修了(見込み)】
研究業績
業績がある場合は、ご記入ください。
保有資格①
保有資格②
保有資格①以外の資格をお持ちの方は、ご記入ください。
認定看護師の分野名、特定行為名もこちらにご記入ください。
本研究科を何によって知りましたか
（※）印・・「通信欄」に学会・セミナー名、紹介くださった方の氏名等をご記入ください。
通信欄（ご質問もこちらへ）
質問事項は、出来るだけ具体的にご記入ください。
本学を知った学会・セミナー名、ご紹介くださった方の名前等は、こちらにご記入ください。