令和7年度青森県感染対策特別研修会（集合研修）お申込フォーム

１. 参加者様のお名前をお教え下さい。
※定数を超える参加申込があった場合には、このQ1で回答いただいた方を優先させて頂きます。
フリガナ
２. 上記Q1の参加者様の職種（医師、看護師、介護職員、事務職員等）をお教え下さい。
３. 上記Q1の方の、参加を希望される日時・会場をお教え下さい。
４. 上記Q1以外にも、参加者様がいる場合、その方のお名前（フリガナ）をご記載ください。
※いない場合はQ7へ
フリガナ
５. 上記Q4の、参加者様のご職業（医師、看護師、介護職員、事務職員等）をお教え下さい。
６. 上記Q4の方の、参加を希望される日時・会場をお教え下さい。
７. 参加者様の所属する、医療機関名・施設名をお教え下さい。
８. 法人名をお持ちの場合は、法人名をご記載ください。
９. 所属先の種別をお教え下さい。（複数回答可）
１０. 上記Q9で
・「診療所」と答えた方は、標榜している診療科をお答えください。
・「介護サービス事業所」と答えた方は、主なサービスの種類をお教えください。
・「その他」と答えた方は、その内容をお教えください。
１１. 所属先の郵便番号と住所をお教え下さい。





１２. 申込者の氏名をお教え下さい。
１３. 上記申込者の電話番号をお教え下さい。
１４.　上記申込者のメールアドレスをお教え下さい。
※入力頂いたメールアドレス宛てに、参加の可否をお知らせいたしますので、お間違えのないよう入力お願いいたします。
１５. 感染対策で疑問に思っていることなどに関して、ご質問がありましたら、記入ください。