エントリーフォーム：ソーシャルXアクセラレーション

＜会社概要＞

会社名

「（株）」など略さずに正式名称を記載ください。

法人番号

13ケタの法人番号を記載ください

代表者氏名

所在地（本社）

郵便番号

-

都道府県

市区町村

番地

マンション・ビル名

設立年月日

資本金

円

職員・従業員数

人

職員・従業員数のうちパート・業務委託の人数

人

事業概要〈150字以内〉

※改行せずに記載ください。なお、改行1回につき、1文字としてカウントされます。
※ファイナリスト採択時には採択企業紹介HP、リリースで使用いたします。

事業ステージ

資金調達の状況

主な出資者①

※資金調達をしている場合には出資者を記載してください。

主な出資者②

※資金調達をしている場合には出資者を記載してください。

主な出資者③

※資金調達をしている場合には出資者を記載してください。

会社ホームページ URL

＜ご担当者の情報＞

役職/肩書

ご担当者名

電話番号

-

※日中に担当者の方との連絡がつく電話番号を記入ください。

メールアドレス

※本プログラムの審査・採択後の連絡用に使用します。必ず担当者がすぐにチェックできるアドレスを記載ください。

＜併願中の他プログラム＞
※併願しているプログラムがない場合は回答不要です

併願中の他プログラムの名称（1つ目）

併願中の他プログラムの状況（1つ目）

※上記のプログラム（1つ目）の状況を選択してください。

併願中の他プログラムの名称（2つ目）

※2つ目があれば記載してください。

併願中の他プログラムの状況（2つ目）

※上記のプログラム（2つ目）の状況を選択してください。

併願中の他プログラムの名称（3つ目）

※3つ目があれば記載してください。

併願中の他プログラムの状況（3つ目）

※上記のプログラム（3つ目）の状況を選択してください。

＜受賞歴＞
※受賞歴がない場合は回答不要です

過去の受賞歴（1つ目）

※「受賞したプログラム名（受賞年）」という形式で記載してください。

過去の受賞歴（2つ目）

※「受賞したプログラム名（受賞年）」という形式で記載してください。
※2つ目があれば記載してください。

過去の受賞歴（3つ目）

※「受賞したプログラム名（受賞年）」という形式で記載してください。
※3つ目があれば記載してください。

＜応募事業について＞

応募事業の事業名〈30字以内〉

※ファイナリスト採択時には採択企業紹介HP、リリースで使用いたします。

応募テーマ

応募事業により解決したい社会課題〈150字以内〉

※具体的に誰のどのような困りごとを解決したいのか記載してください。

※改行せずに記載ください。なお、改行1回につき、1文字としてカウントされます。

事業により創出したいソーシャルインパクトのイメージ〈100字以内〉

※社会課題が解決された際に想定される未来の社会・ストーリーを記載してください。

※改行せずに記載ください。なお、改行1回につき、1文字としてカウントされます。

応募事業の概要〈300字以内〉

※応募事業が前述の社会課題解決にどのように繋がるのかを具体的に記載してください。

※改行せずに記載ください。なお、改行1回につき、1文字としてカウントされます。

応募事業のビジネスモデルの選択

※複数選択可

BtoB

BtoC

BtoG

想定される顧客像〈100字以内〉

※サービス・商品の購入者・顧客について具体的に記載してください。

※改行せずに記載ください。なお、改行1回につき、1文字としてカウントされます。

応募事業の状況・事業フェーズ

※一番近いものを選択してください。

1.顧客に課題があるのかを確認したい（CPF:Customer Problem Fit）

2.課題を解決することができるのか/顧客がお金を払ってくれるのかを確認したい（PSF:Problem Solution Fit）

3.解決策の製品化・サービス化をしたい（SPF:Solution Product Fit）

4.製品・サービスの展開をしたい（PMF:Product Market Fit/GTM：Go to Market）

事業の特徴・新規性・他社との差別化ポイント〈200字以内〉

※改行せずに記載ください。なお、改行1回につき、1文字としてカウントされます。

実証プロジェクトにより試したいこと・検証したいこと、プロジェクト後の見通し〈150字以内〉

※直近の自治体実証は必須ではありませんが、行政との共創に対して考えていることをご記載ください。

※改行せずに記載ください。なお、改行1回につき、1文字としてカウントされます。

実証プロジェクトで自治体に協力してほしいこと〈100字以内〉

※以下は記載のイメージです
例：実証実験の場として公共施設や地域フィールドの提供、関係部署や地域事業者との接続・調整、共同での広報PRや情報発信、実証事業を通じた信用力の補完　など

※改行せずに記載ください。なお、改行1回につき、1文字としてカウントされます。

自由記述〈100字以内〉

※本プログラムのエントリーにあたっての意気込みや事業に取り組んでいる想いなどあれば記載してください。

※改行せずに記載ください。なお、改行1回につき、1文字としてカウントされます。

今回の資金調達ラウンドの進捗状況

今後検討予定

調達方針を検討中

調達方針を決定し、投資家への打診を開始している

投資家との面談・検討が進行している

一部の投資家から出資意向を得ている

一部調達済で追加投資家を集めている

リード投資家の状況

リード投資家を募集中

リード候補の投資家と協議中

リード投資家が確定している

本ファンドにリードを希望

未定

希望する資金調達時期

今回ラウンドの希望調達総額

※単位は「万円」で記載ください

万円

うち本ファンドからの希望調達額

※単位は「万円」で記載ください

万円

資金使途

資金調達の状況

直近の調達年月

直近の調達額

※単位は「万円」で記載ください

万円

累計調達額

※単位は「万円」で記載ください

万円

アップロード：①会社紹介資料

会社紹介資料や直近のピッチ資料など、事業を理解するにあたって参考となるものをご提出ください。
※PDF形式のみ

アップロード：②-1 過去3カ年の決算書（前期）

前期の決算書（損益計算書及び貸借対照表）を提出ください。
設立1年未満等の理由により決算書がない場合には、「設立したばかりのため決算書なし」というファイルを作成いただき、アップロードしてください。

アップロード：②-2 過去3カ年の決算書（前々期）

前々期の決算書（損益計算書及び貸借対照表）を提出ください。
設立2年未満等の理由により決算書がない場合には、「設立したばかりのため決算書なし」というファイルを作成いただき、アップロードしてください。

アップロード：②-3 過去3カ年の決算書（前々々期）

前々々期の決算書（損益計算書及び貸借対照表）を提出ください。
設立3年未満等の理由により決算書がない場合には、「設立したばかりのため決算書なし」というファイルを作成いただき、アップロードしてください。

アップロード：③貴社ロゴ

スケジュールの都合上、エントリー段階で恐縮ですが、貴社ロゴのご提出をお願い致します。
ファイナリスト決定後、プレスリリースやプログラムWEBページにて、「貴社名」、「貴社ロゴ」及び申込フォーム内に記載いただいている「応募事業の事業名」を掲載予定です。
ロゴ画像に関しましては、画像データ（PNG）幅700px以上でいただけますと幸いです。

本プログラムを知ったきっかけ

ソーシャル・エックスからの案内

CCIG・北國銀行からの案内

QRインベストメントからの案内

SNS

その他

「その他」の具体的な内容

※「その他」を選ばれた方は、知ったきっかけをこちらに記載してください。

プログラム参加に当たっては、下記ワークショップ及び最終審査会への参加が必須となります。予定確保をお願いします。

〇ファイナリスト向けワークショップ　※必須参加
東京都内開催：2026年11月21日（月）11時-17時 @東京都内
※集合は10時半です。会場については、改めてご案内させていただきます。

〇最終ピッチ
2027年1月13日（水）午後 @オンライン

確認しました。　ワークショップ、最終ピッチともに参加可能です。

備考・事務連絡

事務局への連絡事項等あれば、ご記入ください。

規約への同意

本プログラムへの応募に当たっては、応募概要及び下記留意事項に記載された内容についてご理解・ご同意をいただく必要があります。
また、本フォームでご入力いただいた個人情報の取扱いについてはプライバシーポリシーをご参照ください。

留意事項
・提出された応募書類並びに参考資料は返却しません。
・応募プロジェクトに関する知的所有権については、応募者に帰属します。ただし、企業秘密やノウハウ、特許・実用新案などの情報の法的保護については、応募者の責任において対策を講じた上で、一般に公表しても差し支えない内容とした上でご応募ください。なお、権利侵害等に関するトラブルについて、主催者（関係者を含む）は一切責任を負わないものとします。
・応募書類に記載された個人情報は、本事業運営のためだけに利用し、応募者の同意なしに選考関係者、パートナー団体を除く第三者に開示・提供することはありません（法令等により開示を求められた場合を除きます）。
・審査結果や理由等に関するお問い合わせには、一切応じることができません。
・審査結果の発表後においても、応募資格の違反、盗作や虚偽の事実、反社会的勢力との関係等が判明した場合は、採択決定の取消を行う場合があります。
・本事業の採択時や進捗に応じて、応募事業に関して当社プレスリリースやオウンドメディア等での情報発信をしていくことを想定しております。ご理解・ご協力の程お願いします。

同意する

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