コズミック・スパーク申込みフォーム

「コズミック・スパーク」の申込みフォームです。

ここで頂いた情報は施術のみに使用しますので、ご安心ください。
*申し込み後、autoreply@form-mailer.jp より、自動返信メールをお送りします。受信していただけるように設定ください。

特定商法取引に基づく表示


以下のコースから、ご希望を1つお選びください。
商品名 価格(税込)
コズミック・スパーク 1回
8,800円
コズミック・スパーク 3日間
13,800円
商品合計
お支払い方法
合計 円(税込)
●「PayPalでのお支払い」を選択した場合
申込み完了時に、PayPal決済画面に移りますので、お支払いを完了ください。
クレジットカード、デビットカード決済も可能です。
決済後のキャンセルはできませんので、ご留意ください。

●「銀行振込」を選択した場合
自動返信メールにて、振込先等の情報をお知らせします。メールに記載の期日までにお手続きを完了ください。
ワークを受ける方のお名前(戸籍上の本名)
チャネリング以外には使用しませんので正しくお書きください。
*旧字体や特殊漢字の場合は、常用漢字でご記入下さい。
メールアドレス
生年月日
町名までのご住所(番地は不要です)
ご希望の開始日時(9月30日23時まで)
キャンペーン開催中のため、9月30日23時までの希望日時をご記入ください。
24時間対応しております。
施術開始日と時間(24時間表記)をご記入ください。
記入例:6月1日13時
​時間が書かれていない場合は、午前9時より開始します。
無記入の場合は、ご入金後すぐに施術を開始します。
施術開始日時までのご入金が必要です。考慮した開始日時でお願いいたします。
ご家族の代理申込みをした方は、自分のお名前を記入
個人情報の取扱いへの同意
個人情報の取扱いについて

リーベルワークでは、個人情報の保護の重要性を認識し、細心の注意を払って取り組みます。個人情報に関する法令を遵守し、お客様の権利を尊重し、当方業務の必要な範囲に限定して、個人情報を取得・利用し、安全管理致します。以下に、個人情報保護方針を定め、厳重かつ適切な取扱いに努めてまいります。

定義
個人情報とは、特定の個人を識別しうる情報、例えば、氏名及びその読み仮名、年齢、性別、
生年月日、ご自宅・ご勤務先・通学先等の所在地、銀行口座情報、電話・ファックス番号、
電子メールアドレスなどを指します。

個人情報の収集について
当方では、お客様に無断で、又は不正な手段により個人情報を収集することはありません。
お客様からご提供いただきました個人情報は、当方が本方針に基づいて利用することをお客様より
許諾をいただいたものとします。

個人情報の利用について
お客様からご提供いただきました個人情報は、当方サービス及び商品のご提供に関する業務、
お問い合わせ対応、各種のご案内、その他お客様へのサービスの運営・向上に必要な付帯関連業務の
範囲内でのみ利用致します。

個人情報の第三者提供について
当方がお客様からお預かりします個人情報は、原則として第三者へ開示・提供致しません。
ただし、次の何れかに該当する場合は、利用目的以外の取扱いをする場合があります。
法的機関からの合法な要求による場合
お客様の事前の同意・承諾を得た場合
お客様または第三者の生命、身体、財産保護のために必要な場合であって、
お客様の同意を得ることが困難な場合

お客様個人を識別することができない状態にデータを加工して開示・提供する場合

委託先の監督について
当方は、製品やサービスの提供に必要な業務、印刷、梱包、配送、サービス情報のご案内、ウェブサイトの設置・管理、データ入力・管理、代金請求・回収、その他のお客様へのサービスの運営・向上に係る特定範囲において、業務の遂行上、個人情報取扱いの全部又は一部を外部へ委託する場合があります。その場合も、開示する情報は最小限のものとし、その個人情報が適切かつ安全に取扱われるよう、取扱を委託された者に対して必要な監督を行います。

個人情報の管理について
当方は、お客様からご提供いただきました個人情報は慎重に管理し、個人情報への不正アクセス、改変、破壊、漏洩、紛失等を防止するために、情報に携わる従業者の教育を行い、セキュリティーシステムを整備する等、必要かつ適切な管理を行います。

個人情報内容の照会・訂正・削除について
お客様から個人情報の照会、訂正、削除等のご要望があった場合は、所定の手続きでご本人であることを確認させていただいた上で、速やかに対応いたします。ご本人以外から、個人情報の照会・訂正・削除のご要望があった場合は、以下の代理人からのご要望のみ対応させていただきます。

未成年者、成年被後見人の法定代理人
ご本人が委任した代理人

プライバシーポリシーの改善について
当方は、社会情勢や技術の進歩に対応しつつ、お客様の個人情報を保護するため、当プライバシーポリシーを必要に応じて見直し、改善することがあります。
施術をお受けいただくにあたっての同意
施術をお受けいただくにあたっての利用規約

必ず以下の内容をお読みください。

こちらからお申し込みいただきました時点で、利用規約に同意していただいたと判断し、施術を提供させていただきます。

●お支払について

・お支払い方法は、銀行振込、PayPal口座、クレジットカード、デビットカードのいずれかのみとさせていただきます。

・取扱銀行は、GMOあおぞらネット銀行、PayPay銀行、楽天銀行、ゆうちょ銀行よりご選択いただけます。詳細は自動返信メールをご確認ください。振込の際は手数料のご負担をお願いします。ご入金後、当方への連絡は不要です。

PayPal口座、クレジットカード、デビットカードのご利用では、
申し込みと同時にお支払いを完了いただきます。確認画面で内容をご確認いただき、お支払い手続きにお進みください。


●入金確認および領収書について

個別のご入金確認メールを省略させていただいております。

・各銀行、ペイパル、カード会社による振込明細書等をもって領収書の発行に代えさせていただいておりますのでご協力をお願いいたします。

●自動返信メールのご確認

・お申込内容の送信後に、当方より自動返信メールが届きます。内容をご確認ください。

●完全遠隔での施術について

・自動返信メールに記載した施術日時に完全遠隔にて施術を行います。

・完全遠隔での提供は、施術タイミングのお知らせ・施術内容の詳細及びそれに関する回答・施術後の変化に関する説明等を料金に含んでおりません。ご質問など個別の対応は行なっておりませんので、ご了承の上お申込みください。

●施術前および施術後のご質問への対応

・個別の状態を確認し、アドバイス等を行うにはチャネリングが必要となりますので、ホームページから通話でのコンサルテーション(有料25分16,500円)をお申込みください。

●キャンセル、返金について
 
・当施術はご入金後のキャンセル、返金は受付けておりません。あらかじめご了承のうえでお申し込みくださいますようお願いいたします。


●確認事項
  
・当施術は、医療行為ではありません。

・施術効果は個人によって異なります。期待される効果が現れない場合もございますのでご了承ください。

・精神的な疾患で通院中、服薬中のご本人からのお申込みは受け付けておりません。また該当せずとも、妄想などの自覚症状がある場合も同様です。ご希望の場合は、ご家族にお申し込みいただけるよう対処ください。

・未成年者への施術をご希望の場合は、必ず保護者の方がお申し込みください。

・当施術はいかなる宗教とも関わっておりません。また宗教行為でもありません。ご提供する内容は、すべての信仰・価値観・無宗教も含めたあらゆる思想の方に、平等に開かれています。
 
●完全遠隔での手法について

・当施術は、高次元意識を活用した手法で対応しています。この対応方法は、施術者の顕在意識を使用することなく、各施術をご提供することができるものです。

・施術にあたって、感知する情報は高次元意識でのチャネリングにより、予め示した目的及び内容に関する範囲に限定されます。それ以外の無関係な内容、プライバシーを侵害するような内容を把握することはできませんのでご安心ください。
 
●当方について

・当方主宰者のプロフィール、活動等は、以下のサイトでご案内しております。
リーベルワーク ホームページ  https://einetrie.com/lieber/