エントリーフォーム：ソーシャルXアクセラレーション for GUNMA

「社会的インパクトと財務リターンの両立を目指すGX」ーソーシャルXアクセラレーション for GUNMAー
へのエントリーはコチラからお願いします。
募集期間：2024年９月13日（金） - 2024年10月16日（水）

（１）【9/13開催】「ソーシャルXアクセラレーション for GUNMAキックオフセミナー・交流会」視聴参加/視聴アンケート
【9/13開催】「ソーシャルXアクセラレーション for GUNMAキックオフセミナー・交流会」に参加/視聴しましたか？
プログラムの応募には【9/13開催】「ソーシャルXアクセラレーション for GUNMAキックオフセミナー・交流会」の参加/視聴（アーカイブ視聴可）が必須となります。
※キックオフセミナーをリアルタイムで参加/視聴し、アンケートを回答した方も念のため再度回答をお願いいたします。
（２）エントリー内容
企業種別
＜本プログラムでの定義＞
  1. スタートアップ: 創業10年未満で新しいビジネスモデルの確立を目指している企業の方は「スタートアップ」として選択してください。
  2. 中小企業:
    • 製造業、建設業、その他の業種: 資本金または出資金が3億円以下、または従業員数が300人以下の企業の方は「中小企業」として選択してください。
    • 卸売業: 資本金が1億円以下、または従業員数が100人以下の企業の方は「中小企業」として選択してください。
    • 小売業: 資本金が5,000万円以下、または従業員数が50人以下の企業の方は「中小企業」として選択してください。
    • サービス業: 資本金が5,000万円以下、または従業員数が100人以下の企業の方は「中小企業」として選択してください。
  3. 大企業: 上記の中小企業の条件を超える企業の方は「大企業」として選択してください。
＜会社概要＞
会社名
※「（株）」など略さずに正式名称をご記載ください。
代表者名
設立年月日
所在地（本社）
郵便番号
-




資本金
円
職員・従業員数
人
事業概要〈150字以内〉
予選審査通過の際は採択企業としてアクセラプログラムHPにそのまま掲載させていただきます。
事業ステージ
資金調達の状況
主な出資者①
※資金調達をしている場合には出資者を記載してください。
主な出資者②
※資金調達をしている場合には出資者を記載してください。
主な出資者③
※資金調達をしている場合には出資者を記載してください。
会社ホームページ URL
＜ご担当者の情報＞
ご担当者名
本プログラムにおいて面談審査・ファイナリスト決定後のワークショップやメンタリング及び最終審査に主体的にかかわる方をご記載ください。
役職/肩書
※なしの方の場合は、「なし」とご記載ください。
メールアドレス
※日中に担当者の方との連絡がつくメールアドレスをご記載ください。
電話番号
-
-
※日中に担当者の方との連絡がつく電話番号を記入ください。
＜併願中の他のアクセラレーションプログラム＞
※併願しているプログラムがない場合は回答不要です
併願中の他プログラムの名称（1つ目）
併願中の他プログラムの状況（1つ目）
※上記のプログラム（1つ目）の状況を選択してください。
併願中の他プログラムの名称（2つ目）
2つ目があれば記載してください。
併願中の他プログラムの状況（2つ目）
※上記のプログラム（2つ目）の状況を選択してください。
併願中の他プログラムの名称（3つ目）
3つ目があれば記載してください。
併願中の他プログラムの状況（3つ目）
※上記のプログラム（3つ目）の状況を選択してください。
＜受賞歴＞
※受賞歴がない場合は回答不要です
過去の受賞歴（1つ目）
※「受賞したプログラム名（受賞年）」という形式で記載してください。
過去の受賞歴（2つ目）
※「受賞したプログラム名（受賞年）」という形式で記載してください。
※2つ目があれば記載してください。
過去の受賞歴（3つ目）
※「受賞したプログラム名（受賞年）」という形式で記載してください。
※3つ目があれば記載してください。
＜応募事業について＞
応募事業の事業名〈30字以内〉
応募事業のビジネスモデル
事業の商品やサービスをどの対象から対価を貰うかをご記載ください。
応募事業の状況・事業フェーズ
一番近いものを選択してください。
応募事業の概要〈350字以内〉
県内自治体が提案募集する地域課題の解決に繋がる提案の場合は、該当する地域課題を選択してください。
※最大2つまで選択可。
これらの課題に当てはまらない提案についてもエントリー対象となります。
事業により解決したい社会課題・地域課題〈300字以内〉
ガバメントピッチの内容を踏まえ、合致すると思われる自治体や課題があった場合は具体的に自治体名・課題も併せてご記載ください。
脱炭素に貢献できるポイント〈300字以内〉
どの期間でどの位の量のCO2削減効果がある等具体的に提案される事業がどのように脱炭素に貢献しているかをご記載ください。
地域経済に貢献できるポイント〈300字以内〉
具体的に提案される事業がどのように群馬県の地域経済に貢献するのかをご記載ください。
事業の特徴・他社との差別化ポイント（1つ目）〈300字以内〉
事業の特徴・他社との差別化ポイント（2つ目）〈300字以内〉
※2つ目があれば記載ください。
事業の特徴・他社との差別化ポイント（3つ目）〈300字以内〉
※3つ目があれば記載ください。
自治体との実証プロジェクトにより試したいこと、検証したいこととその理由〈300字以内〉
実証プロジェクトで自治体に協力してほしいこととその理由〈300字以内〉
自由記述
応募事業や取り組む社会課題に対する想いや本プログラムのエントリーに当たっての意気込みなどあれば記載してください。
②その他資料アップロード
（任意）会社紹介資料や直近のピッチ資料など、事業を理解するに当たって参考となるものがあればご提出ください。※PDF形式のみ
貴社ロゴのご提出
スケジュールの都合上、エントリー段階で恐縮ですが、貴社ロゴのご提出をお願い致します。
ファイナリスト決定後、プレスリリースやプログラムWEBページにて、「貴社名」、「貴社ロゴ」及び貴社提出済みの応募様式内に記載いただいている「応募事業のタイトル」を掲載予定です。
ロゴ画像に関しましては、画像データ（PNG）幅700px以上でいただけますと幸いです。
※審査結果不採択となった場合も、ロゴの返却は出来かねますので予めご了承ください。
備考・事務連絡
事務局への連絡事項等あれば、ご記入ください。
規約への同意
本プログラムへの応募に当たっては、応募概要及び下記留意事項に記載された内容についてご理解・ご同意をいただく必要があります。
また、本フォームでご入力いただいた個人情報の取扱いについてはプライバシーポリシーをご参照ください。

留意事項
・提出された応募書類並びに参考資料は返却しません。
・応募プロジェクトに関する知的所有権については、応募者に帰属します。ただし、企業秘密やノウハウ、特許・実用新案などの情報の法的保護については、応募者の責任において対策を講じた上で、一般に公表しても差し支えない内容とした上でご応募ください。なお、権利侵害等に関するトラブルについて、主催者（関係者を含む）は一切責任を負わないものとします。
・応募書類に記載された個人情報は、本事業運営のためだけに利用し、応募者の同意なしに選考関係者、パートナー団体を除く第三者に開示・提供することはありません（法令等により開示を求められた場合を除きます）。
・審査結果や理由等に関するお問い合わせには、一切応じることができません。
・審査結果の発表後においても、応募資格の違反、盗作や虚偽の事実、反社会的勢力との関係等が判明した場合は、採択決定の取消を行う場合があります。
・本事業の採択時や進捗に応じて、応募事業に関して当社プレスリリースやオウンドメディア等での情報発信をしていくことを想定しております。ご理解・ご協力の程お願いします。
このフォームは、SSL暗号化通信に対応しています