新型コロナウィルス感染に関する報告

報告確認後、本人・保証人宛に学生課保健室より確認の連絡をします。間違いのないように記載をお願いします。


学籍番号
氏名

報告区分
報告区分(濃厚接触)
濃厚接触に特定された方は、特定の連絡のあった保健所・病院名を記載してください。
濃厚接触となった経緯(濃厚接触)
濃厚接触となった対象者、経緯(最後にあった日付等)、大学関係者である場合は名前などを記載してください。
報告区分(罹患)
罹患診断のあった方は、診断のあった保健所・病院名を記載してください。
現在所在(罹患)
罹患した方は、現在の所在地(自宅・療養施設名・病院名等)を記入してください。住所は不要です。
濃厚接触の疑いがあると思われる経緯(濃厚接触)
濃厚接触となったと思われる対象者、経緯(最後にあった日付等)、大学関係者である場合は名前などを記載してください。

発症・濃厚接触指定・罹患確定した日
濃厚接触の疑いの場合は報告日を登録してください。
発症・濃厚接触指定・罹患確定した“当日”は多摩キャンパスに入構しましたか?
“当日”の行動履歴を記入してください。
(1)大学最寄り駅(永山・聖蹟)からの登下校方法(徒歩・公共バス・スクールバス等)、(2)出席した授業、(3)15分以上接触をした大学関係者、(4)昼食の場所、(5)部活・サークル参加の有無等について覚えている範囲で記載してください。
発症・濃厚接触指定・罹患確定した“前日(1日前)”は多摩キャンパスに入構しましたか?
“前日(1日前)”の行動履歴を記入してください。
(1)大学最寄り駅(永山・聖蹟)からの登下校方法(徒歩・公共バス・スクールバス等)、(2)出席した授業、(3)15分以上接触をした大学関係者、(4)昼食の場所、(5)部活・サークル参加の有無等について覚えている範囲で記載してください。
発症・濃厚接触指定・罹患確定した“前々日(2日前)”は多摩キャンパスに入構しましたか?
“前々日(2日前)”の行動履歴を記入してください。
(1)大学最寄り駅(永山・聖蹟)からの登下校方法(徒歩・公共バス・スクールバス等)、(2)出席した授業、(3)15分以上接触をした大学関係者、(4)昼食の場所、(5)部活・サークル参加の有無等について覚えている範囲で記載してください。

現在の症状
症状の経過
いつ頃からどんな症状があったか、体温の経過、感染の経路やその他参考となる経過があれば記載してください。
体温
最も高かったときの体温を記入してください。
発熱はない体調不良の場合も体温を記入してください。
病院、またはコロナ相談窓口(保健所)に受診・電話相談しましたか?
PCR検査・抗原検査の結果

同居家族はいますか?
同居家族の状態
同居者がいる場合、同居者の症状や体調および新型コロナウィルス感染の有無を記入してください。

新型コロナウィルス感染者との接触はありましたか?
新型コロナウィルス感染者との接触状況
いつ頃、どのような状況で接触したのか具体的に記入してください。

出席停止期間のオンライン授業への変更を希望しますか?
希望する場合はT-Nextから自身で申請をしてください。詳細はこちら
※自身で登録できない場合は「その他」に記入をしてください。
その他
その他保健室に連絡する事項があれば記入してください。