新型コロナウィルス感染に関する報告

報告確認後、本人・保証人宛に学生課保健室より確認の連絡をします。間違いの内容に記載をお願いします。


学籍番号
氏名

報告区分

発症した日
覚えていない場合はおおよその日を登録して下さい。
症状
症状の経過
いつ頃からどんな症状があったか、体温の経過やその他参考となる経過があれば記載してください。
体温
最も高かったときの体温を記入してください。
発熱はない体調不良の場合も体温を記入してください。
かかりつけ医、またはコロナ相談窓口(保健所)に電話相談しましたか?

多摩キャンパスへの入構をしましたか?
多摩キャンパス入構時の行動の詳細
発症2日前までの多摩キャンパスでの行動を具体的に記入して下さい。
多摩キャンパス入構時に接触した大学関係者
多摩キャンパス入構時に接触した大学関係者の詳細を記入してください。日時・場所・氏名など

同居家族はいますか?
同居家族の状態
同居者がいる場合、同居者の症状や体調および新型コロナウィルス感染の有無を記入してください。

新型コロナウィルス感染者との接触はありましたか?
新型コロナウィルス感染者との接触状況
いつ頃、どのような状況で接触したのか具体的に記入してください。

その他
その他保健室に連絡する事項があれば記入してください。