議員の職務を行う者の届出書関係

この度は、蒲郡商工会議所の議員就任にご承諾をいただきまして、誠にありがとうございます。

お手数をおかけしますが、以下、必要事項にご入力をお願いいたします。

今回の届出について
３年に一度の議員改選期の届出の場合は、１号・２号・３号議員への承諾のいずれか１つに✔をしてください。※不明な場合は、当所職員の部会担当者にご確認ください。

「議員改選期以外」で、社内のご異動や代表者変更等に起因する場合は、その他に✔をしてください。

令和７年度議員改選におきまして、３号議員・２号議員・１号議員の皆様の選任スケジュールが決まっておりますので、承諾日を固定させていただいておりますことを、ご了承ください。
事 業 所 情 報
事業所名
代表者役職名
代表者名
代表者名（ふりかな）
所在地
郵便番号
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TEL
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FAX
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メールアドレス
議員の職務を行う者
※代表者以外の会長や役員様が就任される場合は、その方の情報をご入力ください。
議員に就任される方をご選択ください。


議員に就任される方の役職名
議員に就任される方の氏名（漢字）
議員に就任される方の氏名（ふりかな）
議員に就任される方の生年月日
年
月
日
議員に就任される方の顔写真
新たに就任いただく議員様は顔写真を１枚添付してください。再任の方は不要です。
※会報でのご紹介で利用いたします。
※データは５Ｍ以内でお願いします。
備考欄・ご質問