アメリカ大使館 後援名義申請

※この後援名義申請フォームは、在日米国大使館が管轄する後援名義の申請に限定したものです。　詳しくは、「後援名義の申請について」ウェブページからご確認ください。

※このフォームは、あくまで「申請」用です。申請後、審査を通過した団体・イベントにのみご連絡をいたします。

※Please answer all the questions in English.　すべての質問に英語でお答えください。

_
Name of the person in charge (Last Name, First Name)
担当者氏名（半角英数字）
Affiliation/Company
所属・企業・団体名（半角英数字）
Title/Department
役職/部署名（半角英数字）
Email address (Please type it twice for confirmation)
Phone number
-
-
Name of the Embassy contact if you already have one
アメリカ大使館担当者と今回の申請についてコンタクトしたことのある場合、担当者の名前（半角英数字）
無い場合は「N/A」とご記入ください
1. Name of requesting organization
申請団体名（半角英数字）
2-1. Type and area of event
イベントタイプと開催場所
Area (1) に該当する都道府県は、東京・神奈川・埼玉・千葉・栃木・群馬・茨城・山梨・長野・新潟・山形・福島。その他の地域や地方での開催の場合は、各該当地域を管轄するアメリカ領事館への後援名義申請として審査します。
2-2. Name of event, exhibition or project
イベントタイトル（半角英数字）約20文字程度
2-3. Brief description of event, exhibition or project
短い内容説明（半角英数字）
2-4. Website address, URL
イベントに関するウェブサイトのURL （半角英数字）　該当しない場合は、「N/A」とご記入ください。
3-1. Date of proposed event, exhibition or project
イベント開催日　（半角英数字）
3-2. Time of proposed event, exhibition or project
イベント開催時間　（半角英数字）
イベントが飛び石で起こる場合には、カンマで分けてご記入ください。
3-3. Place of proposed event, exhibition or project
イベント開催場所、会場名　（半角英数字）
4-1. Estimated number of attendees
想定参加者数　（半角英数字）
※スピーチコンテスト等の場合、想定来場者数を指す。
4-2. Who is your core target audience(s)?
主要参加者・対象者
4-3. Number of American speaker/performer/artist
アメリカ人スピーカー・パフォーマー・アーティストの数　（半角英数字）
4-3-2. Names and info of the Americans
アメリカ人スピーカー・パフォーマー・アーティストの名称、肩書き、所属など（半角英数字）
いない場合は、「N/A」とご記入ください。
4-4. Number of Japanese speakers/performers/artist
日本人スピーカー・パフォーマー・アーティストの数　（半角英数字）
※スピーチコンテスト等の場合、コンテスト出場者数を指す。
4-4-2. Names and info of the Japanese
日本人スピーカー・パフォーマー・アーティストの名称、肩書き、所属など（半角英数字）
いない場合は、「N/A」とご記入ください。
※スピーチコンテスト等の場合、出場者の学校名、学年など分かる範囲で構いません。
4-5. Third country participation, if any
日米以外からの参加者/出演者があれば（人数と名称、肩書き、所属など）
いない場合は、「N/A」とご記入ください。
5-1. Will admission be charged?
入場料・参加費の有無
5-1-2. How much is admission/participation fee?
入場料・参加費　（半角英数字）
無料の場合は、「N/A」とご記入ください。
5-1-3. (If applicable) How do you intend to spend the revenue from the admission fee?
該当しない場合は「N/A」とご記入ください。
6. Proposed benefit to America; to Japan
このイベントによる米国、日本への貢献　（半角英数字）
7-1. Has your organization ever received U.S. Embassy "koen" before?
これまでにアメリカ大使館/アメリカンセンターの後援名義使用を許可されたことがありますか？
7-1-2. When was it and for what?
これまでにアメリカ大使館/アメリカンセンターの後援名義使用を許可されたことがある場合、それはいつ、どのような事業に関してでしたか。　（半角英数字）。
無い場合は、「N/A」とご記入ください。
8-1. Has all funding to support this proposed activity already been arranged?
すでに資金は準備されていますか。　（半角英数字）
8-2. Which organization(s) is/are supporting this activity financially?
主な資金主、共催者　（半角英数字）
8-3. Please list the names of the organizations that have given koen/support to your event.
このイベントを後援・サポートしている他の団体があれば団体名のリスト　（半角英数字）
9. Other information you wish to be considered in support of your application for "koen" -- please describe.
他に特記事項があれば書いてください。　（半角英数字）
無ければ、「N/A」とご記入ください。
-------　日本語情報　（日本語で記入してください。）　-------
イベントタイトル
日本語　（16文字程度）
主催団体名
日本語　（16文字程度）
イベント開催地域
基本情報_開催期間
yyyy年mm月dd日（曜日）　の形式で、必ず曜日までご記入ください
基本情報_対象
限定の場合はその旨を必ず明記のこと。その他の場合は、「特にこんな志向の方にオススメしたい」グループをお書きください。
基本情報_時間
基本情報_会場
基本情報_参加費
基本情報_使用言語
基本情報_通訳
基本情報_定員
本文
イベントの概要や、主要な参加者/出演者の紹介、イベント登録方法、申込み方法、〆切、お問い合わせ先など、ご記入ください。
イベントURL
イベント詳細が掲載されているURLをご記入ください。