７月23日～25日　日本一に挑戦！3776mの頂へ富士登山

ご質問は植村冒険館までお願いいたします。
電　話　03-6912-4703 
メール　sizen@uemura-museum-tokyo.jp
10:00～18:00　毎週月曜日休館

名前
フリガナ
性別
生年月日
年
月
日
学年
令和８年度の学年を選択してください。
野外活動経験の有無
自然塾でのキャンプネーム
自然塾中に呼ばれていた名前を教えてください。
（覚えていない場合は空欄可能）
※参加したプログラム名ではありません。
登山の経験
具体的な経験(山名等)を教えてください
追加できょうだいの申込を希望しますか
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（お友達の分は別でフォームの入力が必要です。）
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※参加したプログラム名ではありません。
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郵便番号
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保護者氏名
メールアドレス
申込完了メール及び抽選結果をお送りいたします。
また、連絡事項や確認事項があった際に、メールにて連絡をすることがあります。
【アンケート】プログラムを知ったきっかけ
備考欄
「〇〇さんと抽選結果を合わせてほしい」等お伝え事項がございましたら記入ください。
※チームを合わせる対応はできかねます。