令和7年度 静岡県 医療的ケア児等支援当事者家族支援セミナー申込
第2弾 災害時でも おいしい食事楽しい食事を支援する
氏名
名前の姓
名前の名
氏名ふりがな
名前の姓
名前の名
メールアドレス
リマインドメールや、見逃し配信のためのミーティングID、パスワードをお送りするため、アドレスのご記入をお願い致します。
メールアドレス
以下よりあなたの職種をお選びください。
以下よりあなたの職種をお選びください。
選択してください
医師
看護師
保健師
理学療法士
作業療法士
相談支援専門員
教員
生活支援員
保育士
行政関係
当事者家族
その他
職種でその他を選んだ方は、お手数ですが以下にご記入をお願い致します。
職種でその他を選んだ方は、お手数ですが以下にご記入をお願い致します。
勤務先名称(ご本人、ご家族の場合は「当事者家族」とご記載ください
勤務先名称(ご本人、ご家族の場合は「当事者家族」とご記載ください
勤務先所在地またはご自宅の市町名をご入力ください
勤務先所在地またはご自宅の市町名をご入力ください
参加方法の希望について
ご希望する参加方法をお選びください※複数選択可
当日会場参加希望
見逃し配信希望
会場参加希望の方は、当日の来場手段をお聞かせください。
車
車以外
※お子様連れを希望の場合、託児サービス等はございませんので、予めご了承くだ
さい。
聞いてみたいことや、日々お困りのことなど、事前質問がございましたら以下に御記入ください。
聞いてみたいことや、日々お困りのことなど、事前質問がございましたら以下に御記入ください。
連絡先
見逃し配信を希望された場合、配信動画のURLをメールにてお送り致しますが、万一エラーで届かなかった場合のため、よろしければご連絡先のお電話番号をお願い致します。
連絡先の市外局番
-
連絡先の市内局番
-
連絡先の加入者番号
今後、医療的ケア児等支援事業(県事業)の御案内を差し上げてもよろしいでしょうか
希望する
希望しない
12月に行われる地域での防災訓練に参加されましたか。(又は参加する予定ですか。)
参加した(又は参加する予定)
不参加
不参加の理由をお書きください。
不参加の理由をお書きください。
個別避難計画を策定されていますか。
策定されている
策定されていない
わからない
ありがとうございました。
ご入力頂いた個人情報は、セミナー参加のために利用し、他に流用されません。
お客様の端末に保存されている
前回中断された入力内容を復元しました
メッセージを閉じる