耐震診断アドバイザー登録申込フォーム

耐震診断アドバイザー登録要綱第３条第１項の規定に基づき、耐震診断アドバイザーへの登録を申込むものです。
申請は講習受講者のみ可能です。

名前
フリガナ
メールアドレス
性別
生年月日
年
月
日
自宅住所
郵便番号
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連絡先（携帯等）
日中連絡がとりやすい電話番号を入力ください
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自宅連絡先（FAX）
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勤務先名称
部課まで入力ください
勤務先住所
郵便番号
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勤務先TEL
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勤務先FAX
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勤務先分類
複数に該当する場合は主なものを選択してください。
その他
職務分類
複数に該当する場合は主なものを選択してください。
その他
所属団体
建築士法第23条に規定する建築士事務所への所属について
　福岡県ホームページへの掲載の希望について　
福岡県ホームページへの掲載
アドバイザーとしての情報を福岡県のホームページに掲載することについて
掲載する場合、氏名と建築士資格種別（一級、二級、木造の別）は必須掲載となります
【HP掲載】勤務先の名称
【HP掲載】勤務先の住所
【HP掲載】勤務先の電話番号
【HP掲載】勤務先のFAX番号
【HP掲載】メールアドレス
　建築士免許の写し　
建築士免許の写し
建築士免許をスキャンまたは撮影したデータを添付してください。
　派遣料振込先登録　
銀行名
支店名
預金口座の種類
口座番号
口座名義
口座名義（フリガナ）
　誓約　
誓約
  1. 福岡県耐震診断アドバイザー派遣の際に知り得た相談者及び家族等の個人情報や家屋の情報、調査した資料を、当派遣事業以外の目的で使用したり、他に漏らすこと。
  2. 相談者に対して営業目的での助言、活動を行うこと。
  3. 福岡県耐震診断アドバイザー派遣事業以外の活動にアドバイザーとしての身分や登録証等を利用すること。
  4. その他福岡県耐震診断アドバイザーの品格を汚すこと。

　確認事項　
確認事項①
確認事項②
備考
事務局への連絡事項があればご記入ください。