耐震診断アドバイザー登録申込フォーム
耐震診断アドバイザー登録要綱第3条第1項の規定に基づき、耐震診断アドバイザーへの登録を申込むものです。
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勤務先分類
複数に該当する場合は主なものを選択してください。
勤務先分類
選択してください
設計事務所
工務店
住宅会社
建設会社
リフォーム会社
その他
その他
その他
職務分類
複数に該当する場合は主なものを選択してください。
職務分類
選択してください
構造設計
建築一般設計
設備設計
積算・見積
都市計画
工事監理
現場管理
技能労務(大工等)
その他建築関係
その他
その他
所属団体
建築士会
建築士事務所協会
建築家協会
構造技術者協会
積算協会
所属団体なし
建築士法第23条に規定する建築士事務所への所属について
建築士事務所に属している
建築士事務所に属していない
福岡県ホームページへの掲載の希望について
福岡県ホームページへの掲載
アドバイザーとしての情報を福岡県のホームページに掲載することについて
希望する
希望しない
掲載する場合、氏名と建築士資格種別(一級、二級、木造の別)は必須掲載となります
【HP掲載】勤務先の名称
希望する
希望しない
【HP掲載】勤務先の住所
希望する
希望しない
【HP掲載】勤務先の電話番号
希望する
希望しない
【HP掲載】勤務先のFAX番号
希望する
希望しない
【HP掲載】メールアドレス
希望する
希望しない
建築士免許の写し
建築士免許の写し
建築士免許をスキャンまたは撮影したデータを添付してください。
建築士免許の写し
誓約書
誓約書
誓約書をスキャンまたは撮影したデータを添付してください。様式は
コチラ
からダウンロード可能です。
誓約書
派遣料振込先登録
銀行名
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支店名
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預金口座の種類
普通預金
当座預金
口座番号
口座番号
口座名義
口座名義
口座名義(フリガナ)
口座名義(フリガナ)
確認事項
確認事項①
私は、「福岡県耐震診断アドバイザー派遣制度要綱」に基づき、 耐震診断を実施することを承諾します
確認事項②
記載した事項は、事実に相違ありません。
備考
事務局への連絡事項があればご記入ください。
備考
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